王凤平(哈药集团医药有限公司新药特药分公司150000)
【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0134-01
【关键词】急性梗死溶栓药物临床应用
AMI后如能及时溶解梗死相关冠脉内的血栓，则可降低死亡率，维持左心室功能，并能改善预后。这一观点已为许多临床和基础研究所证实，心脏病学者们也普遍接受。常用的溶栓药物有链激酶(SK)、尿激酶(SK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、茴香酰化纤溶酶原链激酶激活复合物(APSAC)、尿激酶前体(Pro-UK)以及蛇毒抗栓剂等。还有一些新的溶栓药物正在研究或做临床研究。
AMI患者基础状况各不相同，溶栓治疗的效益大小在高危和低危人群中也不一样。高危人群获益较大，获益人数的百分比也较高，但出现不良反应的危险也较大，获益相对减少。同一患者可能既有较大获益机会，又有较高颅内出血危险性。不同的溶栓剂对于不同的人群，其效益和不良反应发生率会有明显差异。t-PA和rt-PA溶栓较为有效，但可能增加颅内出血的危险性，且其费用昂贵，高达UK和SK的数倍。因此，对溶栓剂的选择，临床医师应审时度势、权衡利弊，根据患者实际情况，尽量做到个体化，并参考大型临床实验提供的效益/危险比率资料，加以综合评估。
1AMI溶栓治疗几项大型实验的结果和启示大型临床实验ISSIS2已充分证实静脉内溶栓治疗能改善
AMI患者的成活率。出现症状后24小时入选患者，溶栓使总的相对死亡率降低25％，进一步分析包括ISSIS-2，在内的10项实验发现，绝对死亡率降低1.9％，相对死亡率降低18％。相对死亡辜的降低在几乎所有患者分组中均极为相似，不论前壁梗死还是下壁梗死，男性还是女性，既往有或没有MI、糖尿病史及年龄大小。未从溶栓治疗中获益的亚组是心电图上ST段不抬高的患者。
2AMI后晚期溶栓的效果
AMI后早期溶栓的良好效果是因为此时冠脉内血栓对溶栓剂反应良好。研究表明，AMI后溶栓开始时间每延迟1小时，每治疗1000例将少挽救1.6人，但胸痛后12小时并伴ST段上抬和束支阻滞患者，溶栓治疗仍有益。梗死后7～12小时溶栓者死亡率降低14％，即每治疗1000例约多挽救20人。
3老年AMI溶栓治疗的效果
AMI的发生率和死亡率随年龄而显著增加。业已证实，溶栓治疗也能降低老年AMI的死亡率和保护左心室功能。老年人溶栓的绝对效益较大，但溶栓剂所致颅内出血发生率亦显著增加。有人推荐SK或UK用于老年人，因SK或UK引起的颅内出血少于t-PA:小于65岁组分别为3％和3.6％，65～74岁组为9.1％和10.9％，75～84岁组为19.2％和20.4％，大于85岁组为30％和3l％。亦即对于75～84岁老年AMLSK每治疗1000例，死亡和非致死性脑卒中发生率将比t-PA组减少12例，小于65岁者则减少6例。显然，SK用于老年AMI更为有益，值得推荐。
4合并心源性休克的溶栓治疗
心源性休克是AMI报最常见死因之一，其死亡率极高，超过75％。血管再通术如PTCA或冠脉旁路术(CABG)有可能改善心源性休克的预后，但尚未见到随机临床实验的资料。G1SSI实验曾比较溶栓剂和安慰剂治疗心源性休克的效果，但未见差异。
5CABG后移植血管闭塞的溶栓治疗
CABG后第一年移植大隐静脉闭塞的发生率为10％～20％，移植的大隐静脉因阻塞可引起AMLGUSTO实验中入选病例，作为CABG者占4.3％，这些患者应用SK和t-PA治疗的30天死亡率分别为11％和8.3％，未达统计学差异，但仍可看出t-PA有降低死亡率的趋势。亚组资料分析的情况亦与此相类似。从生物力学和血流动力学观点看，要溶解移植静脉中的大血栓，选用溶栓效果较佳的t-PA效果可能更好些。
6溶栓治疗的再次应用
随着溶栓治疗的广泛应用，既往用过溶栓剂义再次发生AMI者如何选用溶栓药物将成为临床医师面对的新问题。国外大系列临床实验资料表明，再次MI者约占20％。这些患者可能需要再次溶栓治疗。还有的患者在溶栓成功后数天内，梗死相关冠脉可再次阻塞，此种情况也并不少见，且需要再次给予溶栓治疗。
SK是一种细菌蛋白质，应用后可产生抗体，此种抗体能中和SK的活性，引起变态反应。循环中低水平SK抗体似不至于影响SK的作用，但已有报告指出，体内高水平抗体会使SK或APASC“失效”，未溶解血栓，以至梗死相关冠脉末获得再通。研究兔颈静脉栓塞的动物模型，证实再次应用SK大多并无效果。
SK中和能力的体外实验表明，首次应用SK-4年后，5l％患者体内的抗体水平足以中和1.5×106USK。抗体通常在3～4天内即可产生，故除非在24～48小时内，不宜重复使用SK或AP-SAC。UK和t-PA无抗原性，适合用作再次溶栓的药物。
7颅内出血和脑卒中的危险性
溶栓治疗引起的出血，绝大多数出现于动脉穿刺部位和静脉滴注输液部位。这些浅表性出血并不难处理。胃肠道出血或腹膜后出血较少见，酿成威胁生命的严重出血更属罕见。
近期的头部损伤、脑外科手术以及有脑卒中史等也会使颅内出血发生率增加。6～12个月之内有上述情况者一般不宜做溶栓治疗。至于处于“临界区带”的患者，既有溶栓的指征，又有颅内出血危险性增加的可能性，如决定做溶栓治疗，也应选择UK或SK。
8效益和危险的比较
可用来估计预期的溶栓效益，即一年后可多挽救成活的患者数量和颅内出血的危险。此表并不能代替临床评估，而只是提供有关预期治疗效益的客观估计，以有助于指导对具体患者的治疗选择。预期的效益可理解为两个重要指标即多挽救患者的数量(正面效益)和颅内出血(负面效益)之间的综合。从表中不能预测溶栓治疗所增加的1年存活率。症状出现后3小时和3～6小时开始溶栓者，死亡率分别降低50％和25％；6～12小时开始溶栓治疗，则死亡率降低仅12.5％。
9小结
UK和SK用于AMI的溶栓治疗，效果肯定且价格相对较低，值得广泛推荐应用于下列情况:①小至中等度范围的AMl②年龄小于60岁；③脑卒中危险性增加者；④AMI6小时后开始溶栓者；⑤伴心源性体克。
t-PA有良好的溶栓效果，但考虑到诱发脑卒中或颅内出血以及价格昂贵等因素，推荐应用于下列高危患者:①大范围的广泛性前壁MI；②老年；③CABG后移植的大隐静脉阻塞；④用过SK而需做再次溶栓治疗(此时电可用UK)。
参考文献
[1]林伯男,杨月英.32例急性心肌梗死静脉溶栓治疗的临床护理.中国现代药物应用,2009年3卷04期.
[2]陈威卿,陈威彪.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死75例临床分析.中国现代药物应用,2010年15期.