黑龙江省勃利县人民医院黑龙江勃利154500
【摘要】目的：探讨并掌握结核性腹膜炎的病理特征和临床治疗方法。方法：通过对患者的临床实践和对病历资料的深入分析总结。结果：早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物，可使病灶内细菌消灭，最终达到临床和生物学治愈。结论：结核性腹膜炎是常见的腹膜炎，并有严重的并发症，通过药物的综合治疗可以达到理想的诊疗效果。
【关键词】结核性腹膜炎；诊疗
结核性腹膜炎是由结核杆菌感染引起的慢性、弥漫性腹膜感染，是目前临床上最为常见的慢性腹膜炎，发病率大约占全身结核病的5%，仅次于肺结核和肠结核。可发生于任何年龄，以20～40岁最为常见，女性多于男性。
我院自2015年1月~2016年1月收治结核性腹膜炎患者12例，其中男性3例，女性9例，年龄25~48岁，经过有效的综合治疗12例患者基本痊愈，下面将结核性腹膜炎患者的诊疗分析汇报如下。
1病因及发病机制
1.1直接蔓延：以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，有时腹腔内干酪样坏死病灶破溃可引起急性弥漫性腹膜炎。
1.2血行播散：少数患者可由血行播散引起。
2病理分型
2.1渗出型：又称为湿性结核性腹膜炎或腹水型结核性腹膜炎。病理改变为腹膜在充血和水肿的基础上布满灰白色或黄白色的细小结核结节，随着病情的发展，可由小结节融合及粘连形成较大的肿块。
2.2粘连型：又称干性结核性腹膜炎。腹腔内有少量浆液性渗出液和大量纤维素渗出，腹膜及大网膜肥厚，可以形成腹腔脏器的广泛粘连，包括肠系膜、网膜、肠管和内脏相互粘连，形成的包块或粘连索状物可束缚肠管而造成肠梗阻。
2.3干酪型：又称小房型结核性腹膜炎。多由腹水或粘连型发展而来，是结核性腹膜炎的重型，并发症常见，以干酪性坏死为主要病变。
3临床表现
典型者以腹痛、腹胀、腹水、腹块为主要表现，可伴有结核中毒症状，如低热、盗汗、纳差、消瘦等。若肠袢与其他脏器相互粘连，则可出现肠梗阻征象，可触及肿块。
4常见并发症
4.1贫血：为继发性贫血，多为轻、中度贫血，极少数重症患者可为重度贫血，还可发生再生障碍性贫血，这与结核菌毒素和坏死物质吸收后造成的变态反应或某些抗结核药物使骨髓功能障碍有关[1]。
4.2肠梗阻：最为常见，多为不完全性梗阻，程度轻重不一，且易反复发生。
4.3肠穿孔：较多见，可与肠梗阻并发。肠穿孔可由肠管的结核干酪性病灶破溃引起，也可由腹腔穿刺腹水时误伤肠管引起。
4.4腹壁瘘或肠瘘：常见于结核性腹膜炎晚期的干酪型患者，多位于脐部或下腹部。
4.5化脓性腹膜炎：多由于干酪型小房继发化脓性感染引起，亦可由肠瘘或肠穿孔引起。
4.6腹膜脏器结核：最多见的是肠结核，还可并发肠系膜淋巴结结核。
5实验室检查
5.1血液学检查：可有轻、中度贫血。白细胞计数大多正常，腹腔结核急性扩散、干酪型结核或继发细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞可增高。
5.2结核菌素试验：结核菌素试验强阳性对本病诊断有重要帮助，值得注意的是，有时重症患者可为阴性，经抗结核治疗病情缓解后，可转为阳性。
5.3腹水的检查：对结核性腹膜炎患者腹水的性质进行仔细分析具有重要意义。应注意腹水的比重、蛋白定量、细胞计数和细胞学检查。结核性腹膜炎患者的腹水多为草黄色[2]。
5.4X线检查：可发现腹膜增厚、腹腔粘连、肿块、肠结核及肠梗阻等征象。
5.5腹部B超和CT检查：可准确发现腹水或局部包裹性积液。
5.6腹腔镜检查：对腹水原因诊断不清，疑为本病而无腹腔内广泛粘连者可行本检查，一般适用于有游离腹水的患者，准确率可达90％以上。
5.7剖腹探查：由于结核性腹膜炎临床表现多不典型，有时虽经过多种检查手段仍不能确诊，特别是不能与急腹症或腹腔内恶性肿瘤相鉴别时，应及时剖腹探查以明确诊断。
6治疗
6.1治疗原则
①早期治疗；
②联合用药：可增强疗效，防止耐药性的产生；
③全程规律性治疗：按治疗方案坚持用药，疗程过短易于复发；
④选用合适剂量与给药方法，并适当休息、增加营养。早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物，可使病灶内细菌消灭，最终达到临床和生物学治愈。
6.2.结核性腹膜炎的抗结核治疗
结核性腹膜炎目前仍采用抗结核化学药物治疗，一般分为两个阶段，即强化阶段和巩固阶段。多采用短程化疗（6～9个月疗法），根据患者病情可延长至1年或1年半，该方案中必须有两个杀菌药物。一般用3～4种药物联用，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺3种药，也可加链霉素或乙胺丁醇共4种药，治疗2个月，然后继续异烟肼与利福平联合治疗4～6个月。具体方案应视患者病情的轻重、初治或复治而定[3]。
6.3激素在结核性腹膜炎中的应用
在有效的抗结核药物配合下应用肾上腺皮质激素，可以迅速减轻患者的全身中毒症状、退热、增进食欲、改善一般状况。
6.4结核性腹膜炎腹水的处理
结核性腹膜炎患者大量腹水，使用利尿剂效果欠佳而有压迫症状时，可在输入血浆或人白蛋白提高胶体渗透压的情况下适当放腹水，每次约放1500ml，放腹水后用腹带包裹腹部，并每周测量腹围，观察腹水的消长情况。在有效抗结核药物治疗的同时，渗出型腹膜炎患者腹腔内可酌情注入稀释后的琥珀酸氢化可的松50～100mg，每周一次，以促进渗出液的吸收，减少纤维形成和粘连，减轻炎症。
7讨论
本病治疗关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。同时注意休息和营养，以调整全身情况和增强抗病能力为重要辅助治疗措施。
参考文献：
[1]王月梅，王希波.结核性腹膜炎伴腹水的护理体会[J].中国医药指南，2013，11（18）：713-714.
[2]刘裕强.67例结核性腹膜炎的临床分析[J].中国医药指南，2013，11（08）：411-412.
[3]代长颖.简析51例结核性腹膜炎护理体会[J].中国现代药物应用，2013，7（11）：187-188.