苗士斌1郑春峰2苏静3【关键词】不典型肺结核；影像学表现；分析
【中图分类号】R42【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0172-01肺结核是肺部常见的一种慢性传染病，在本世纪仍然严重危害着人类的健康，而我国每年发病人数位居世界第二，近年来，随着人口流动性的增加，结核病疫情呈上升趋势，并出现患者年轻化，临床及影像学表现不典型及耐药性等特征，给诊断及治疗带来了一定困难，现将我院自1998年以来曾误诊的29例不典型肺结核患者的资料分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般情况：肺结核29例，男19例，女10例，年龄17岁~78岁。临床表现明显者16例，其中咳嗽咳痰7例，发热乏力、盗汗4例,胸痛3例，咯血2例，无任何临床症状,查体偶尔发现13例。
1.2实验室检查：血常规白细胞数升高13例，最高为24．1×109/L，白细胞数正常10例；白细胞数减少6例。贫血17例,血沉增快16例，最快110mm／h。痰查抗酸杆菌阳性16例，结核菌素试验强阳性3例，纤维支气管镜刷片抗酸杆菌阳性5例，血结核抗体阳性10例。
1.3胸部影像学检查方法29例均拍正侧位胸片和CT扫描，6例做增强扫描，5例做纤维支气管镜检查。采用PhilipsTomoscdn螺旋CT扫描机，层厚1.0cm，层间距1.0cm，部分病例于病灶结节处行3.0mm薄层扫描，6例行增强扫描。
2结果
29例主要影像学表现为：左肺上叶前段实变2例、右肺上叶尖后段实变2例、右下肺多发实变1例;两肺中下野弥漫分布粟粒结节2例;左肺舌叶片状密度增高影2例;右中下肺片絮状高密度影3例（伴厚壁空洞2例）;左上肺前段块状阴影1例,右基底段肿块阴影1例;两肺CT正常2例，仅表现为纹理增粗;肺门淋巴结核3例，位于右肺门2例，左肺门1例，表现为肺门旁边缘光滑的肿块，其中2例可见斑片状或结节状影。纵隔淋巴结核2例，其中1例有斑片条索状影，l例有淋巴结钙化。结核瘤5例，位于右肺尖部1例，右上叶前段、下叶后基底各1例，左舌叶上段，下叶前基底段l例,病灶边缘及周围2例有浅分叶，2例周围有毛刺，3例周围有斑点状影，小片状卫星灶。结核性胸膜炎2例，双侧胸腔积液1例。
3讨论
肺结核病主要由结核分枝杆菌在肺内引起的慢性肉芽肿性感染，当结核菌经呼吸道侵入肺部后，由于结核菌量、毒力大小与机体免疫力状态不同，在肺内引起不同的病理改变。肺结核基本病变的性质分为渗出性、增殖性病变，特点是干酪样坏死和钙化［1］。成人肺结核好发于两肺上叶尖后段及下叶背段，对于发生于好发部位的、有典型影像学表现的肺结核诊断一般不难。近几年来，肺结核发病情况、临床表现及发病部位、X线表现较以前有所不同，诊断较为困难。本组29例患者无肺结核的典型症状，仅表现为全身或呼吸道症状，如发热、咳嗽或咯血等，部分患者无症状。归纳总结29例病例主要有以下影像学表现，大片实变型：一段受累2例，两段以上受累3例，表明病变可呈多段或跨叶分布，增殖性或干酪性肺结核均可呈肺段或肺叶阴影，密度可均匀或不均匀［2］。但灶周其内叶、段支气管通畅，这是结核直接蔓延及经血液、淋巴或支气管播散所致，与肺癌所致的阻塞性炎症不同，支气管阻塞所引起病变相对局限，不跨叶分布。肺大叶实变型肺结核，为结核性渗出肺泡炎，密度可不均匀，并可出现空洞和播散，应与大叶性肺炎相鉴别，如形成空洞，有液平，周围可见大片炎性病变，应与肺脓肿鉴别。支气管肺炎型：表现为肺下野呈斑片状或结节状影，部分融合，分布较广泛。肺内结节型或肿块型：此型边缘较光滑，有浅分叶，部分伴“卫星”灶，主要病理为纤维组织包裹的干酪坏死灶或增殖性肺结核灶，如边缘有触角状突起或长纤维条索的干酪增殖结节融合，可呈分叶，但浅而光滑；而肺癌毛糙的边缘和浅分叶则是由癌细胞向四周不等速浸润生长所致，其中结核瘤多位于上叶前段、中叶、舌叶或下叶基底段，直径>3cm，出现分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷等征象为不典型结核瘤的表现，易误诊为肺癌，而其密度不均，常见钙化，新月形空洞卫星灶、灶周围肺气肿，有助于结核瘤的诊断；肺门或纵隔淋巴结增大（伴肺不张2例）：2例均有肺的体积缩小，结核性淋巴结肿大直径多>2cm，增强扫描者可见淋巴结环形增强，具有特征性，需与转移性淋巴结、结节病、恶性淋巴瘤相鉴别。空洞:本组2例空洞性肺结核，伴感染1例，均见“卫星灶”，内壁光滑，1例见有浅液平，洞壁均光整，无结节状改变；而空洞型肺癌洞壁厚薄不均，内有不光整不规则的软组织结节，合并感染时可见液平；结核空洞内含物时易与肺癌混淆。结核结节边缘光整，可钙化；肺脓肿边缘较模糊，壁厚、液平深，可有分隔，临床可见咳出大量鱼腥味脓痰。另外本组粟粒结节状结核2例，以中下肺密集，或局限于一侧或一个肺段，为Ⅱ型肺结核不典型的表现，易误诊为肺泡癌或肺癌淋巴转移，肺泡癌较结核结节大，以中下肺为主，部分可融合成较大结节或肿块，可见“空泡征”；肺癌淋巴转移时可见弥漫肺内结节伴小叶间隔增厚，但多伴支气管血管束结节状增粗，肺门及纵隔淋巴结肿大［4］。本组病例在初诊时根据各自特征被诊断为大叶性肺炎、支气管肺炎、肺癌、肺脓肿等。分析本组病例，认为主要误诊原因:病灶位于结核的肺非好发部位，影像学缺乏肺结核的典型表现而被误诊；对肺内的某些特殊病灶，例如团块阴影、空洞等，单纯依赖影像学检查结论，不注意细菌学和组织病理学检查；阅片不够仔细，为了方便患者，缩短就诊时间而仓促写出报告，缺乏综合分析而导致误诊；临床与放射科医生警惕性不高，病史提供不详，影像科医生未详细询问病史等易误诊；影像检查全面、加强结核病知识的学习，是避免误诊漏诊的关键，既要掌握肺结核的典型表现，更要熟悉不典型表现，临床思维避免主观片面，充分考虑各种可能，逐一鉴别。痰结核菌检查是最重要的确诊方法，应予特别重视，有报道误诊病例中50％由于未查痰结核菌所致。结核菌素试验、结核抗体或抗原测定、血沉检查虽不能作为确诊依据，但检查结果阳性并结合其他临床资料对肺结核的诊断也会有所帮助。对久治不愈的肺部疾病要定期追踪影像学检查，注意与各种疾病进行鉴别，尤其初诊为非结核病治疗无效，应考虑结核的可能性，力求获得病源学证据。放射科医生结合临床全面考虑，综合判断，正确运用检测手段，提高诊断水平，以防漏诊误诊。
参考文献
[1]李铁一,冀景玲，葛立.35例肺结核的CT误诊分析［J］.中华放射学杂志,2000,34:588
[2]廉宗徴．X线诊断学基本功［M］．天津：科学技术出版社，1991：4651
[3]颜志军，吴贵华．肺结核不典型表现误诊分析［J］．放射学实践，2003，1(18)：2930
[4]陈昌生．误诊为肺炎的不典型肺结核32倒临床X线分析［J］.第四届全国临床放射学术
作者单位：271100山东省莱芜市荣军医院1
271100山东省莱芜市妇幼保健院2
271100山东省莱芜市荣军医院3