杨戟何志文
（邛崃市医疗中心医院麻醉科四川邛崃611530）
【摘要】目的探讨使用套囊充垫法来提高经鼻明视下加强型导管气管插管准确度的可行性。方法选择80例需行经鼻气管插管全麻的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，无经鼻插管禁忌征及困难插管表现，随机分为A、B两组，每组40例，均快速诱导后以加强型气管导管明视下插管，其中A组在插管过程中应用套囊充垫法，B组采用传统方式的直接推送导管入声门，所有患者两次插管未成功则以插管钳辅助完成插管。比较两组患者一次插管成功率、两次总的成功率、使用插管钳的比例及插管时间。结果A组一次插管成功率和两次总的成功率显著高于B组，使用插管钳的比例显著小于B组，A组插管时间显著少于B组。结论在加强型气管导管经鼻明视下气管插管操作中，与传统方式相比，套囊充垫法可显著提高插管准确性，缩短插管时间。
【关键词】加强型气管导管经鼻气管插管明视套囊充垫法
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）09-0040-02
经鼻气管插管全麻常应用于口腔颌面或五官科手术，多采用钢丝加强型气管导管，对于允许喉镜片置入口腔的患者，我们可先全麻诱导，再经鼻置入气管导管，待导管前端通过后鼻孔后，利用喉镜直视下将气管导管置入气管。经鼻插入加强型气管导管不宜采用管芯，故不能象经口插管那样简单的通过手持导管后端的方式来调节尖端的方向，因而如何准确的将导管尖端对准声门是经鼻插管的难点。因些，在本研究中，我们探讨了在经鼻气管插管过程中往采用套囊充垫法来提高插管准确度的可行性。
资料与方法
一般资料因口腔颌面或咽部择期手术需行经鼻气管插管全麻的患者80例，年龄17-65岁，体重43-79Kg，ASAⅠ-Ⅱ级，无严重心肺疾病，无凝血功能障碍、严重鼻内病变及颅底骨折等经鼻插管禁忌征，无困难插管征象，随机分为两组，A组（研究组）和B组（对照组），每组40例。
操作方法患者入室后接多参数心电监护仪，建静脉通道，根据鼻孔大小选择ID6.0-7.0号的钢丝加强型气管导管，并在导管表面均匀涂抺5%复方利多卡因乳膏。诱导前10min给予咪达唑仑0.04mg/kg、盐酸戊乙奎醚0.5mg静注，并以1%麻黄碱溶液滴双侧鼻孔。以舒芬太尼0.3ug/kg，阿曲库铵0.5mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg顺序诱导后3min开始插管。选择较大一侧或者对手术操作影响较小的鼻孔，将气管导管尖端与面部垂直方向插入，如有阻力，则边旋边进，当有明显突破感时，表示尖端已过后鼻孔进入咽部。此时，经口置入喉镜，在明视下通过转动导管使其保持咽部正中线上并向声门方向前进。A组在导管尖端接近喉部时，嘱助手往套囊内适当充气，以抬高尖端对准声门，置入导管，当斜面完全通过声门，套囊抵住声带时，抽尽套囊内空气，继续推进导管至合适深度后重新充气;B组采用传统的方法[1]，直接往声门方向送置导管，插管成功后才进行套囊充气。两组若一次不成功，则将导管尖端回退至口咽部，旋动导管后端或偏动患者头部调整尖端方向后按上述方法再插管，若两次不成功则用插管钳夹持导管前端送入声门。插管成功后固定导管并控制呼吸。
观察指标记录两组患者两次插管的成功例数,需要使用插管钳的例数及插管时间，插管时间是指从导管尖端插入鼻孔至导管成功置入气管内所需时间。
统计学分析采用软件SPSS11.0进行统计学处理，计数资料的采用卡方检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05表示差异明显。
结果
两组患者年龄、性别、体重、病种等差异无统计学意义。两组患者均成功经鼻完成气管插管，其中，插管时间A组（1.3±0.7）min，B组（2.3±1.1）min，两组有显著差别（P<0.05）。两组患者两次插管成功例数及插管钳辅助的例数见表1。
表1两组患者两次插管成功例数及插管钳辅助例数
注：与A组比较，#P<0.05
讨论
经鼻气管插管可采用盲插或明视下插管，对于允许喉镜置入且术前评估非困难气道的患者，我们更愿意在快速诱导后明视下插管，因快速诱导后患者无痛苦，插管条件好，且明视下直观，准确性较高，减少了反复盲探对咽喉部的损伤。
加强型气管导管用硅胶制成，内壁嵌以不锈钢弹簧支架，材质的特性决定其表面及尖端柔软有弹性，管体可随意弯曲不易扭折，在通过各种腔道时顺应性良好。与塑料制的气管导管相比，钢丝加强型气管导管导致的鼻粘膜损伤轻微，甚至无损伤，后者用于经鼻气管插管具有明显优势[2]。经鼻明视下插管可采用插管钳辅助，但加强型气管导管的硅胶表面涂抺了润滑剂后不易夹持，在插管钳将前端提起及送入声门的过程中易滑脱，往往需反复操作，易损伤咽后壁及造成套囊破损，且耗时较长，故本研究中我们仅在两组患者两次插管失败后才使用插管钳。
为减少对鼻腔及咽部的损伤，经鼻气管插管通常不使用管芯，故加强型气管导管进入咽部后，在推送过程中其前端只能贴着咽后壁前进且易左右偏向，而患者仰卧位时，声门位于食管开口上方，故本研究中采用传统方法的B组一次成功率仅55.0%，两次总的成功率仅70.0%。
套囊充垫法应用于经鼻盲探气管插管在国内外文献已多有报道，毛新俊等[3]将此法与传统的直接推送导管试行插管的盲探法相比发现，套囊充垫法成功插管所需插管时间与插管次数大为缩短和减少。本研究中，我们将其应用于经鼻明视插管也获得了成功，A组一次成功率及两次总的成功率显著高于B组，且插管时间较B组显著缩短，A组仅有1例使用了插管钳，其比例显著少于B组。其原理在于，套囊充气时底部厚度增加，使导管尖端抬高，同时，套囊两侧的均匀增大可挤压咽左右侧壁，使导管尖端不易左右偏向而保持正中位，故此方法可使导管尖端更准确指向声门。倪明等[4]认为，在明视下还可根据充气的多少来调节导管前端开口的高低，使之更精确对准声门。
综上所述，在经鼻明视下加强型导管气管插管中，相对于传统的直接推送导管入声门的方式，套囊充垫法可明显提高插管的准确性，缩短插管时间，且简便易操作，无需额外的器械，临床上可常规应用。
参考文献
[1]孙增勤主编.实用麻醉手册[M].第二版.北京：人民军医出版社，2001，239.
[2]王丽，余岚，汤荣兴.带钢丝加强型气管导管在经鼻插管颌面部手术中的应用[J].海南医学，2011，22(10)：73-75.
[3]毛新俊，文俊，胡振快，等.气管导管套囊充气法引导经鼻盲探气管内插管[J].临床麻醉学杂志，2007，23（10）：864-865.
[4]倪明，黄磊.加固气管导管气囊充气法在经鼻明视气管插管中的应用[J].重庆医学，2011，(24)：2450-2451.