王圆圆吕远于文敏（江苏大学附属金坛医院心内科江苏金坛213200）
【摘要】目的观察与分析骨折患者并发急性肺栓塞时的心电图变化及诊断价值。方法回顾分析江苏大学附属金坛医院2005年1月～2010年12月因骨折住院的并发急性肺栓塞患者心电图变化，共18例。结果观察中发现并发急性肺栓塞的心电图表现有三类。第一类为肺栓塞经典心电图图形SⅠQⅢTⅢ，占22.2%。第二类为窦性心动过速，占44.4%。第三类为右室负荷过重，右室劳损，右室功能障碍的图形，包括肺性P波，占16.7%；电轴右偏，占11.1%；右束支传导阻滞，占22.2%；V1-V3导联T波倒置，占27.7%；ST-T改变，占11.1%。结论心电图作为急性肺栓塞的诊断虽无特异性，但是心电图作为一种安全，无创，经济的检查在肺栓塞的辅助检查有一定优势，特别是动态观察变化对急性肺栓塞有诊断价值。
【关键词】心电图骨折急性肺栓塞
【中图分类号】R540.4+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0248-02
急性肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子阻塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病急骤，临床表现复杂，误诊率、漏诊率和病死率均很高[1]。骨折患者由于长卧床，易引起内源性的栓子而导致肺栓塞，未经治疗的肺栓塞患者病死率约为30%，如及时诊断与正确治疗，病死率可降到2%～8%[2]。虽然诊断肺栓塞的手段有所发展，但初诊筛选并适合基层医疗单位条件的检查还是心电图、血气分析等简便、快捷的方法。尽管心电图的改变对急性肺栓塞的诊断是非特异性的，但作为无创的常规检查之一，如能结合病情，仔细动态分析，对诊断仍有很大帮助。
1.资料与方法
1.1一般资料：回顾分析江苏大学附属金坛医院2005年1月～2010年12月因骨折住院的并发急性肺栓塞患者心电图变化，共18例。其中男15例，年龄(58.3±8.5)岁；女3例，年龄(56.4±9.2)岁。18例中，合并冠心病2例，高血压病3例，糖尿病2例，肥胖者3例。全部患者入院时常规心电图检查，住院后定期心电图随诊。
1.2入选标准：本研究中，符合以下条件诊断为肺栓塞：①患者有手术后长期卧床史，之后突然出现呼吸困难、紫绀、休克和猝死，或经尸检确诊为肺栓塞。②经磁共振肺动脉造影以及螺旋CT证实主肺动脉、左右肺动脉或其主要分支出现充盈缺损和实验室检查血浆二聚体显著增高。③原无基础心脏病，患者出现胸闷气促等临床症状，超声心动图提示肺动脉高压、近端肺动脉扩张、右心室壁增厚，血浆二聚体显著增高。
2结果
入院时心电图表现见表1。
表1入院时心电图表现
肺栓塞时心电图表现见表2。
表2肺栓塞时心电图表现
3讨论
急性肺栓塞是危害严重的常见病，也是骨折后和骨科手术后的常见并发症。国外资料病理解剖证实生前得到确诊的肺栓塞的病例仅11％～25％，致死性肺栓塞临床正确诊断率仅为1／3，提示肺栓塞确诊率依然很低[3]。临床观察肺栓塞的心电图表现多种多样，有文献[4]报道可达30余种。心电图表现在很大程度上取决于记录时间和栓子的大小以及是否合并原发疾病。从本观察中发现肺栓塞的心电图大致分以下几类。第一类为肺栓塞经典心电图图形SⅠQⅢTⅢ，由McGinn和White在1935年首先报道。但从临床观察发现典型表现SⅠQⅢTⅢ出现率低,本观察中有典型SⅠQⅢTⅢ改变者占22.2%，对照入院时心电图，这部分患者诊断肺栓塞明确。第二类为窦性心动过速，在本观察中发现肺栓塞患者最常出现的心律失常是窦性心动过速，约占44.4%。这与急性肺栓塞时患者的交感神经兴奋性过高，通气/血流比例失调产生的缺氧等情况有关。如骨折患者出现不明原因的窦性心动过速，而不能用原发病或新出现的感染等原因解释的情况下，需考虑合并肺栓塞的可能。
第三类为右室负荷过重，右室劳损，右室功能障碍的图形。包括肺性P波，在本观察中约占16.7%；电轴右偏，在本观察中约占11.1%；右束支传导阻滞，在本观察中约占22.2%；V1-V3导联T波倒置,在本观察中约占27.7%；ST-T改变，本观察中约占11.1%等。其中PunukolluG等认为V1-V3导联T波倒置是判断急性肺栓塞患者右室功能障碍的最敏感指标[5]，这类图形的出现与肺动脉栓塞后肺动脉压力升高，右心负荷增加，右室压力升高，肺通气/血流比例严重失调以及氧耗增加等情况相关。临床上此类患者心电图与肺心病患者鉴别时有困难，主要通过患者有无慢性阻塞性肺病的病史与心电图的动态变化来确定。与冠心病患者心电图鉴别时应注意肺栓塞患者心电图V1～V3T波倒置程度多由右向左变浅，且很少伴有ST段抬高，而冠心病患者的心电图表现则相反[6]。此外，近年来有报道发现SV5先深后浅，rV1先宽后窄，avR导联出现终末R波并伴有ST段抬高，均可作为急性肺栓塞诊断的间接依据。但本观察中并未发现，待在以后的工作中注意观察。
总之，心电图作为急性肺栓塞的诊断无特异性，但是心电图作为一种安全，无创，经济的检查在肺栓塞的筛选上有一定优势，特别是有动态观察时对肺栓塞的诊断有很大意义。所以在骨折患者中应该定期复查心电图，注意心电图变化，从中筛选肺栓塞患者，做到早发现，早治疗，减少严重事件的发生。
参考文献
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