康定坤于国军陈红岩（河南省洛阳正骨医院471002）
【摘要】通过观察瑞芬太尼控制性降压对老年脊柱手术术后认知功能的影响，评价瑞芬太尼在术中控制性降压的安全性，得出结论瑞芬太尼用于老年脊柱手术中控制性降压是安全有效的，对术后早期认知功能有影响，术毕24h后无明显影响。
【关键词】瑞芬太尼控制性降压老年认知功能
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）38-0102-02
【Abstract】ObjectiveToobservetheeffectsofremifentanilcontrolledhypotensiononpostoperativecognitivefunctioninelderlyspinaloperation,andvaluethesafetyofremifentanilcontrolledhypotensionduringoperation.ConclusionRemifentanilusedincontrolledhypotensioninelderlyspinaloperationissafeandeffective,withinfluenceonearlypostoperativecognitivefunction,andlittleinfluenceafterpostoperative24h.
【keyword】remifentanilcontrolledhypotensionelderlycognitivefunction
脊柱外科手术创面大，且俯卧位易导致下腔静脉回流受阻，椎旁静脉网压力高，止血困难，出血量大，术中往往通过控制性降压来减少出血，以利于手术操作和节约用血，但长时间灌注压降低对心、肾、脑等重要脏器均产生影响，且易引起胃肠道微循环灌注不足和氧合障碍[1]。术后认知功能障碍(POCD)是指麻醉手术后患者记忆力、抽象思维及定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退。近年来研究发现，瑞芬太尼在适当的剂量时，能够产生降低血压、减慢心率的作用[2]。本文研究瑞芬太尼控制性降压对老年脊柱手术术后认知功能的影响，评价瑞芬太尼在术中控制性降压的安全性。
1资料与方法
1.1一般资料
选择择期拟行脊柱手术的老年患者60例，ASAI～Ⅲ级，年龄65～80岁，体重51～73kg，其中男33例，女27例。所有患者凝血功能正常，无高血压病史，无严重心、肺、肝和肾功能损害，术前用简易智力状态检查(MMSE)排除有认知功能障碍的患者。随机分为两组，瑞芬太尼控制性降压(R)组及非控制性降压（N）组，每组30例。两组患者的年龄、体重、性别比差异无统计学意义。
1.2麻醉与监测
所有患者均采用气管插管静吸复合全麻。麻醉诱导：静注咪唑安定l～2mg，异丙酚2mg／kg，芬太尼0.2mg，顺式阿曲库铵0.15mg／kg，3min后气管插管，连接麻醉机，呼吸频率12次／min，潮气量8～10ml／kg,插管后桡动脉穿刺置管用于持续有创动脉测压。麻醉维持：吸入七氟醚(1．3～1．5MAC)复合静脉持续泵注异丙酚4～8mg?kg-1?h-1和顺式阿曲库铵0.1mg?kg-1?h-1。切皮前追加芬太尼0.1mg，术中监测ECG、HR、MAP、SP02、EtCO2、BIS。
1.3降压的实施
R组切皮5min后开始实施控制性降压，瑞芬太尼10～20ug?kg-1?h-1微泵输注，目标血压MAP控制在70～80mmHg，维持至术毕。术中根据MAP调节瑞芬太尼的浓度，如果使用瑞芬太尼的浓度>20ug?kg-1?h-1仍超过目标血压，则加大丙泊酚泵注剂量。N组不实施控制性降压。
1.4认知功能测定麻醉前及术后2、24、48、72h应用简易智力状态检查法(MMSE)评定患者认知功能，通过询问患者一系列问题，来评定患者认知功能，MMSE测试由对分组不知情的同一医师完成，满分30分，术后低于术前2分以上，认定为存在术后认知功能障碍。
1.5统计学分析采用SPSSl3.0统计学软件进行分析，计量资料以x-±s表示，组间比较采用t检验,组内比较采用单因素方差分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血流动力学变化两组患者HR、MAP的变化，见表1。
2.2认知功能测定结果两组患者麻醉前MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。R组术后2h与麻醉前比较，与N组术后2h比较，差异均有统计学意义(P<0．05)，而术后24h、48h、72h两组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
表1两组患者降压前后血液动力学指标的变化（x-±s，n=30）
注：与降压前比较aP<0.05，与N组比较bP<0.05
3讨论
由于脊柱及周围组织血管分布丰富，手术操作部位较深而不易止血，出血量通常在1000～2000ml之间，既影响术野显露，不便于手术操作，又延长了手术时间。术中控制性降压可有效减少出血，减少患者输注异体血的风险。瑞芬太尼是超短效阿片类μ受体激动药，具有快速分布与消除的药代动力学特点，可用于控制性降压。其机制可能为：(1)瑞芬太尼抑制了交感-肾上腺-髓质系统，减少了术中应激时儿茶酚胺类物质的释放；(2)瑞芬太尼直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮，产生内皮依赖性血管舒张，导致血压下降；(3)抑制交感神经系统，兴奋迷走神经，激活外周神经系统和循环系统的μ受体，导致心率减慢[2]。
术后认知功能障碍是高龄患者术后常见的神经系统并发症，其发病机制并不十分清楚，可能与年龄、全麻药、教育程度等有关[3-4]。本文研究瑞芬太尼控制性降压对老年脊柱手术术后认知功能的影响，从结果分析瑞芬太尼对术后早期认知功能有影响，术毕24h后无明显影响，可能与瑞芬太尼代谢速度快有关。本研究说明瑞芬太尼用于老年控制性降压是安全有效的，值得推广，但术中应密切监测动脉血压，MAP不可低于60mmHg，否则可能导致并发症的发生。
参考文献
[1]马淑敏，周琪，张析哲，等.艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压在高血压患者脊柱手术中的临床应用[J]．内蒙古医学杂志，2010,42（8）:926．
[2]秦钟,许波,王志萍.不同剂量瑞芬太尼复合七氟醚控制性降压对神经外科手术患者脑氧代谢的影响[J].临床麻醉学杂志，2012,28（2）:120.
[3]黄志莲，李军,连庆泉.老年术后认知障碍研究现状[J]．温州医学院学报，2005，35：435-437．
[4]林舜艳，高巨.老年患者术后认知功能障碍研究新进展[J].广东医学,2010,3l(2):243.