曾祥建乐有为△邝世航李小华李广为万磊
（广东省深圳市龙岗中心医院泌尿外科广东深圳518116）
【摘要】目的:探讨精索静脉曲张三种手术方式的临床疗效。方法:回顾分析156例精索静脉曲张临床资料，其中经腹股沟精索静脉结扎术32例，腹膜后小切口精索静脉结扎86例，腹腔镜精索静脉结扎38例。随访术后复发和手术前后精子计数、精子活率及精子形态的变化情况。结果:三组均能提高精子活动率、改善活动力，减少精子畸形率。结论:三种手术方式均是治疗精索静脉曲张不育患者的有效方法，各有其优缺点。
【关键词】精索静脉曲张；结扎术；腹腔镜
【中图分类号】R543【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）10-0135-01
精索静脉曲张是精索蔓状静脉丛因各种不同原因引起回流不畅或静脉瓣损坏引起的血液倒流,形成局部精索静脉扩张、迂曲的病理现象，发病率约占男性人群的10%～15%，多见于青壮年,其中约21%～41%因不育而就诊[1]。国外学者发现大约30%不育男性患有精索静脉曲张，说明精索静脉曲张与男性不育存在密切关系[2]。Tung[3]等认为精索静脉曲张是男性不育最值得治疗的疾病。目前常用的手术方法有：经腹股沟精索静脉结扎术、腹膜后小切口结扎术、腹腔镜精索静脉结扎术。我们自2004年1月至2009年7月间采用3种方法治疗精索静脉曲张156例，比较这3种术式对术后精液质量的影响，现报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料:按Horner分类法，选择Ⅱ度156例患者，分为经腹股沟结扎组（32例）、腹膜后小切口结扎组（86例）、腹腔镜结扎组（38例），年龄24～33岁，平均27．6岁，均为左侧病变，婚后1年以上正常性生活未生育，术前精液分析,均有精液异常(精子密度<20×109/L,精子活力为a级<25%或a+b级<50%，精子活率<60%，畸形精子数>40%)。经彩色多普勒超声检查确诊为原发性精索静脉曲张,全部伴有返流。
1.2手术方法:①传统的腹股沟管入路精索静脉高位结扎法:连续硬膜外麻醉或腰麻，耻骨结节上方2指，做3～5cm切口，切开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管，分离精索静脉，两端结扎后切除。②腹膜后小切口途径:腰麻，髂前上嵴内侧两横指，作长约3cm切口，切开腹外斜肌腱膜，牵开腹内斜肌及腹横肌,腹膜后精索,打开精索鞘膜，分离静脉后双重结扎。③腹腔镜手术:采用连续硬脊膜外麻醉，仰卧位，于脐上缘用10mmTrocar直接穿刺置入建立气腹，在右侧麦氏点和左侧相对位置穿刺置入5mmTrocar,在内环口近段约2cm处可见到输精管及其伴随血管呈人字形分叉向内下方走行。在分叉上方1.5～2.0cm处提起剪开后腹膜，分离显露精索血管并牵拉同侧睾丸证实，游离精索血管，动静脉游离约2cm左右后，用4号丝线双重结扎静脉。不剪断精索血管。检查术野无损伤和出血后结束手术。
1.3观察方法:应用门诊随访及电话随访对精索静脉曲张不育患者术后6个月随访时行精液常规检查：密度、活率及畸形率。对比观察三组住院时间、精液改善及复发情况。
1.4统计学分析:应用SPSS13.0软件包进行数据处理，其中三种手术方式治疗精索静脉曲张不育患者术前组与术后组应用独立样本t检验，检测数据用均数±标准差表示。计数资料（率）的比较采用检验。P值取双向，以P<0.05为差异有统计学意义，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
三种手术方法的住院时间、手术时间、术后复发见表1，三种手术方法在住院时间、手术时间、复发率方面差别有统计学意义，P<0.05。三种手术方式术后精液质量的比较:通过比较受不同手术方式患者手术前后精子密度、精子活率精子畸形率来判断精液质量是否提高，评价三种手方式对精索静脉曲张的治疗效果。结果显示，各组后精液质量较术前均明显提高P<0.05，但各组间比较差异无统计学意义P>0.05，见表2。
3讨论
精索静脉曲张引起不育症的首要因素是睾丸的血流动力学异常,我们诊治的最终目的是努力清除这种因素,降低蔓状静脉丛的内压,改善局部血液循环,降低睾丸温度,减轻毒性代谢产物的影响,恢复睾丸的正常代谢。精索静脉曲张静脉血持续返流是其直接病因,治疗目的是切断肾静脉血反流,解除睾丸淤血。
开放式经腹股沟管精索静脉结扎临床应用较早，至今仍是普遍采用的方法，但手术切口位置低，结扎部位靠近阴囊，静脉分支多，因此不易完全结扎，复发率高。在分离提睾肌时，不易区分提睾肌动脉以及输精管动脉，分离中如损伤睾丸动脉，极易引起睾丸萎缩，且并发症发生率高。
表1三种手术方法的比较
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腹膜后小切口结扎术,阻断其返流，成功率达90%～95%以上。操作简单，手术切口小，对该方法有不同的精索静脉结扎部位，本组病例采用经腹膜后高位结扎法，相对于经腹股沟切口而言位置较高,术后复发率较低，而且手术不经过腹腔，并发症少。缺点在于精索内静脉位置较深,不易暴露。
而腹腔镜下精索内静脉高位结扎术腹腔镜手术具有损伤小，视野清楚，显露好操作简单，并发症少，对术后复发双侧精索静脉曲张的有优势，但必须有先进设备和熟练的腔镜下操作技术,还需经腹腔2～3个通道,全麻气腹,需要腹腔镜器械及腔镜外科手术基础，且费用偏高。
如上所述，三种手术各有其优缺点，无论接受哪种术式，术后精液质量较术前均明显提高。但对治疗精索静脉曲张引起的不育都能明显改善精液质量，在临床上选择手术方式还是要根据患者的实际病情和经济能力以及术者根据其经验和习惯进行选择来选择。
参考文献
[1]吴阶平，主编.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学术出版社，2005:1951
[2]Chench，Leess,ChenDC,etalApoptosisandkineticsofejaculatedspermatozoainpatientswithvaricocele[j].Androl,2004,25(3):348-353
[3]TungMC，HuangWJ,ChenKK.Modifiedsubinguinalvaricocel-ectomyforpainfulvaricoceleandVaricocele-associatedinfertility[j].JChinMedAssoc,2004,67(6):296-300