文三秀（江西省永丰县人民医院331500)
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）8-0281-02
【关键词】重型颅脑损伤气管切开呼吸道管理
重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病。患者大多昏迷、吞咽、及咳嗽反射迟钝或消失，极易导致误吸、呼吸道梗阻。所以，气管切开是抢救患者紧急而有效的治疗措施。术后做好气管切开的护理，往往对患者有起死回生的重要作用[1]。采取有效的护理措施,严格气道管理,对于防止肺部感染的发生,挽救和延续患者的生命,具有十分重要的意义。我科自2008年1月～2010年1月对重型颅脑损伤患者行气管切开术共28例,现将护理方法介绍如下。
1临床资料
本组28例,男性16例,女性12例,26-68岁。开放性颅脑损伤5例，合并胸外伤12例，其他都是脑挫裂伤。气管切开留管时间最短2天，最长40天。
2呼吸道护理
2.1正确的体位放置为了减轻气管下端压迫,损伤气管内壁,并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎,气管切开患者应根据病情取卧位,病情允许可采用半卧位，颈下略垫高,使颈伸展,保持呼吸道通畅。
2.2套管固定要牢固系带打手术结,松紧度适宜,太紧可压迫颈部血管,太松套管容易脱出,经常观察有无活动性出血、皮下气肿、气胸、感染等出现。
2.3人工气道湿化(1)湿化方法保证充足的液体入量:呼吸道湿化必须以全身不失水为前提,如液体入量不足,即使呼吸道进行湿化,呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。因此,呼吸机治疗时,液体入量必须保持2500～3000ml/d。雾化吸入法:通过超声雾化器定时进行雾化吸入,2-3次/d,雾化液中适当加入地塞米松或支气管扩张剂,以利于痰液排除和降低气道阻力。气道冲洗法:应用2%碳酸氢钠或0.45%氯化钠注射液,每次吸痰前抽吸2～5ml,于患者吸气时注入气道,注入冲洗液后应给予吸痰或叩背,使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后利于吸出。电热恒温湿化装置:多功能呼吸机均有这一装置,使用中及时添加湿化液,维持温度32～35℃,警惕恒温调节失灵,导致水温骤升骤降,引起喉痉挛呼吸道烧伤等。气管内直接滴注:可用0.9%氯化钠注射液250ml内加入抗生素及沐舒坦等药物气管套管或气管插管内直接持续滴入。(2)湿化标准湿化满意:分泌物稀薄,能顺利通过吸痰管,气管导管内没有痰痂,患者安静,呼吸道通畅。湿化不足:分泌物黏稠(有痰痂或黏液块咳出或吸出),吸引困难,可有突然的呼吸困难,发绀加重。湿化过度:分泌物过分稀薄,咳嗽频繁,需要不断吸引,听诊肺部和气管内痰鸣音多,患者烦躁不安[2],这不仅加重脑缺氧、脑水肿，从而使颅内压增高，加重脑损害。
2.4有效吸氧根据缺氧程度调节氧流量，不采用鼻导管吸氧，用一次性头皮针（拔去针头）从内套管侧管给氧，消毒内套管时从外套管内给氧，注意放入位置，防止无效吸氧。每日更换头皮针2次
2.5保证有效痰液引流,以保持呼吸道通畅(1)吸入药物：通过气管滴药或雾化吸入将药物吸入支气管及肺内,起到溶解、稀释干燥痰液及杀菌作用,使黏痰变稀易于咳出。常用药物有α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等。(2)翻身拍背：吸入药物后协助患者翻身,叩击背部,使药物与黏痰充分接触后发挥药效。翻身时注意各种导管以防发生脱管。拍背应自下向上,从边缘到中央,手成勺状以增加共振力量,使痰松动,同时嘱患者咳嗽,将痰咳出。(3)吸痰：吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。为预防感染,多使用一次性吸痰管。吸痰时不要用力上下提拉,以免损伤气管黏膜,应轻轻旋转,做到既干净又减少刺激。为防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然升高,每次吸痰不应超过15秒，并避免剧咳。
2.6控制医源性呼吸道感染气管内套管消毒:每隔4～6小时进行消毒1次,常用煮沸消毒。严格无菌操作:尤其是吸痰时,戴无菌手套,吸痰管每次更换,在口腔和气道同时吸痰时,应遵循先气管后口腔的原则。气管切开部位局部换药:2次/d,保持切开部位敷料清洁干燥,若有分泌物污染时应及时更换。加强口腔护理:2～4次/d,最好选用1.5%碳酸氢钠溶液或生理盐水。器械消毒:各种医用导管、器具、雾化器接管、氧气湿化瓶等,应严格进行消毒处理,防止吸入的气体或药物被细菌污染。保持病室内空气清新:每日紫外线消毒1-2次,保持室内温度20～25℃。湿度70%～80%
2.7拔管护理拔管前先行堵管试验，先半堵，然后全堵，各观察24h，如呼吸平稳即可拔管。拔管后切口消毒后盖上无菌敷料，用蝶形胶布拉紧，不必缝合，2～3天即可愈合。
3体会
气管切开患者,正确有效的吸痰和充分的气管内湿化是一个关键的环节。尤其是重型颅脑损伤患者。针对可能引起的不良结果应采取积极有效预防措施。如选择合适的体位，管道的固定，气道湿化，有效吸氧，有效吸痰。同时保持病室空气新鲜和适宜的温湿度,气管内套管的消毒，气管切口换药等一些操作，可以帮助患者减少感染机会，提高康复、存活的概率。
参考文献
[1]张审泰，内科护理学[M].3版.郑州：河南教育出版社，1996：141，175.
[2]陈晓梅,王可富.呼吸机临床应用指南[M].济南:山东大学出版社,2005:186～192.