刘子芬（云南省临沧市沧源县计划生育服务站677400）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0008-02输卵管因素导致的不孕占不孕症的12%－33%[1]，对其治疗目前临床上有多种方法供选择，如：输卵管的介入治疗，宫腹腔镜联合诊治术，阴道注水腹腔镜治疗，中药灌肠并辅助理疗等，对于患者究竟采用何种治疗方法，应根据患者的病情，具体问题具体分析，虽然方法较多，但宫腹腔镜联合手术诊治输卵管性不孕仍然是目前公认的“金标准”。我院自2004年1月至2006年1月经宫腹腔镜联合手术共诊治输卵性不孕患者98例，现分析如下：
1资料和方法
1.1一般资料：2004年1月至2006年1月来自我院生殖中心门诊经输卵管碘酒造影显示：输卵管不畅32例，输卵管间质部不通8例，伞端积水58例，原发不孕26例，继发不孕72例，不育年限2－10年，年龄25岁－38岁。
1.2手术设备与麻醉：采用德国WISAP公司腹腔镜内窥镜系统。麻醉由麻醉医师选择全身麻醉或持续硬膜外麻醉加静脉麻醉。术前4小时病人舌下含化米索200mg以软化宫颈。
1.3手术方法：病人取膀胱截石位，常规消毒，于脐轮下缘切口约1cm处，用气腹针穿刺，行人工气腹，注入CO2约3－5升，腹腔内压力达到2.67－3.33kpa,用10mmTrocar穿刺成功后，由此放入腹腔镜进行观察，视病情酌情行第2、3穿刺点，放入拔棒或抓钳协助手术，同时实施宫腹腔镜手术，5%GS的作为膨宫介质，膨宫压力10.7－16.0kpa，待宫腔充盈视野明亮后，转动镜体，首选检查宫府部和宫腔前、后、左、右壁，在检查过程中，尤其注意，宫腔形态：如有无纵隔、是否鞍状、单角子宫、宫腔是否粘连及宫腔有无占位性病变等，然后再检查子宫角部及输卵管开口情况，插入导管注入稀释美蓝液，在腹腔镜下观察美蓝液流向情况，行输卵管、卵巢、子宫及周围组织粘连分解术，当输卵管膨胀，伞端有微量的蓝色染色渗漏之处即为陈旧性伞孔，然后用无损伤钳尖端放入壶腹部深达2－3cm，进入钝性分离，使输卵管壶腹及伞恢复正常形态。对于输卵管积水患者用切口外翻法在壶腹部形成新的输卵管开口，对于输卵管间质部不通患者行宫腔镜下插管或腹腔镜下输卵管伞端插管，若输卵管口有息肉行息肉摘除，宫角粘进行粘连分解等。
2结果
32例输卵管不畅患者经手术治疗后，输卵管均通畅。输卵管间质部不通8例患者，5例输卵管通畅，3例不通，其中有一例患者输卵管发育畸形。58例输卵管伞端积水患者，行伞端成形术或伞端造口术，术中宫腔镜再次通液检查通畅52例。2年内随诊：输卵管不畅32例患者术后妊娠23例，妊娠率（23/32）71.9%，宫外孕3例，发生率（3/32）9.4%；间质部阻塞8例患者术后妊娠4例，妊娠率（4/8）50%，输卵管积水58例患者术后妊娠11例，妊娠率（11/58）18.9%，宫外孕10例，发生率（10/58）17.2%，见如下表1：
表1治疗前后输卵管再通率与妊娠率
3讨论
宫腹腔镜联合手术，受检者在宫腔镜下观察输卵管开口，宫腔内情况，行息内摘除粘连分解、纵隔切除等，同时受检查还通过输卵管开口插管注入美蓝液，并在腹腔下观察美蓝液通过输卵管的情况，从而判断输卵管通畅性，在腹腔镜直视下观察子宫、卵巢、输卵管的外形及其周围组织有无粘连。目前宫腹腔镜联合输卵管通液术已被广泛认为是检测输卵管形态，通畅性及盆腔粘连的（金标准）方法。
近年来多项研究已经证实，在判断输卵管形态及通畅性方面，腹腔镜联合宫腹腔镜通液术较HSG更准确[2]。腹腔镜下不仅能判断输卵管的通畅性，还能清楚了解输卵管周围组织情况，术中同时行粘连分解术，子宫内膜异位病灶电凝术等，本资料对98例输卵管不孕患者行宫腹腔镜联合诊治术，二年妊娠38例，累积妊娠率38.9%。其中输卵管不畅患者妊娠率达到71.9%，而输卵管积水患者妊娠率只有18.9%，分析妊娠率差异原因：通过宫腹腔镜联合手术，对于输卵管不畅患者通过分解粘连，疏通输卵管管道，输卵管粘膜功能损伤较轻，所以妊娠率较高。2002年Rutherford和Jenkins[3]对输卵管病变提出了“HuuandRutherford分类法”，根据腹腔镜下输卵管病变严重程度分轻与治疗的有效性。
参考文献
[1］papaioannouS，BourdrezP,VarmaR,etal,Tubalevaluationintheinvestigationofsubfertility:astructuredcomparisonoftests.BJOG,2004,111:1313-1321
[2］BacevacJ,GanovicR.DiagnosticValueofhysterosalpingographyinexaminationoffallopiantubesininfertilewomen.SrpArhCelokLek,2001,129:243-246.
[3］RutherfordAJ,JekinsJM.HullandRutherfordclassificationofinfertility.HumFertil(Camb),2002,5(lSuppl):S41-45.
[4］AkandeVA,CahillDJ,wardlePG,etal.Thepredictivevalueofthe“Hull&Rutherford”classificatifortubaldamage.BJOG,2004,111:1236-1241.
[5］王翠萍，吕洪才，张凌.输卵管间质部闭塞宫腔镜下疏术临床观察[J].生殖医学杂志，2007，16：195－196.（I度），中（Ⅱ度），重（Ⅲ度），Akande等[4]在腹腔镜下对192例单纯输卵管因素不孕妇女分类，并同时对有指证的妇女进行腹腔镜手术，3年后3组妇女的分娩率分别为69%，48%和9%，具有显著差异。故研究者认为：输卵管粘膜情况对预测妊娠率极为重要。虽然，腹腔下只能对输卵管粘膜情况进行粗略评价，但输卵管病变程度与输卵管粘膜的损伤有较大相关性，故腹腔下对输卵管病变的观察可一定程度预测妊娠率。
8例输卵管间质部不通患者行手术治疗后，疏通5例，成功率62.5%，与王翠萍[5]等报道输卵管间质部闭塞宫腹腔镜下疏通术成功率70.2%相接近。但我们通过宫腹腔镜联合手术更准确了解盆腔情况。
宫腹腔镜联合手术，同时实施宫腔内与腹腔内两种以上疾病的诊断与治疗，实现两种微创手术的优势互补，大提高诊断