摘要：随着女性生育年龄延后和二胎政策开放，寻求辅助生殖技术助孕的高龄女性逐年增加。辅助生殖技术的日益成熟，为广大不孕症患者带来福音。卵巢低反应（poor ovarian response,POR）是卵巢对促性腺激素（Gn）刺激反应不良的病理状态，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡数量少、血E2 峰值低、Gn 用量多、周期取消率高、获卵数少和很低的妊娠率。有研究显示，卵巢低反应在人类辅助生殖技术（ART）中的发生率为9%-24%。本文分别从中医、西医两个角度对卵巢低反应的病因病机、治疗方法进行阐述。
关键词：卵巢低反应；病因病机；治疗方法；中医；西医
0 引言
近年来，临床对POR 的研究不断增多。西医在POR 的病因病机方面还不明确，也尚无有效的治疗方案，辅助用药及促排卵方案是西医用来改善卵巢反应和助孕结局的主要方向。中医认为肾精亏虚、肾气不足、肝郁脾虚、卵巢的藏泄与该病有关，在古方论治、经方论治以及中药周期疗法方面均有研究。
1 西医认识
1.1 病因病机
POR 病理生理机制虽尚未明确，但其发生大多与年龄、医源获得性因素、自身免疫因素、环境因素有关[1，2]。其中年龄因素最为密切，随着女性年龄的增长，卵巢内始基卵泡数减少，卵子质量下降。35 岁为一分界点，女性年龄＞35 岁，卵巢储备功能开始下降，生育能力随之减退。其次由于盆腔炎症及像卵巢打孔手术、子宫内膜异位囊肿手术等盆腔手术操作不当导致卵巢局部组织损坏，血流障碍，从而使卵巢对Gn 反应低下，卵巢内卵泡发育异常及排卵障碍。而部分患者本身存在Gn 抗体，使自身体内的Gn 受体遭到破坏，引起POR[3]。现代女性面临的生活、工作压力越来越大，加之长期促排依旧未孕，导致情绪抑郁，影响卵巢功能正常发挥。除此之外，如染色体异常、卵巢早衰家族史等遗传、先天因素，既往促排用药方案不当以及一些不明原因也会引起POR 的发生。
1.2 治疗方法
目前对于POR 的治疗尚未有公认有效的方案。多从两方面入手，一是辅助用药；二是促排卵方案。辅助用药包括雌孕激素序贯疗法建立人工月经周期以及添加生长激素、雄激素等药物预处理，提高卵巢对促排药物的敏感性。促排卵方案包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）微量长方案、短方案、超短方案以及拮抗剂方案等。对于既往有促排经历的POR 患者，上述传统方案疗效甚微者，可采取微刺激方案、自然周期方案、改良自然周期方案及黄体期促排方案等非传统方案。其中微刺激方案因具有Gn 用量少、疗程短、花费少、患者依从性高、周期重复性高等优点而被广泛应用于临床。但现有研究显示，无论是改善促排卵方案亦或是添加辅助用药进行预处理，均无显著的临床疗效[4]。且长期使用西药具有一定的毒副作用，并给患者造成经济负担。
2 中医认识
2.1 病因病机
2.1.1 肾精亏虚、肾气不足为本病的基本病机
始基卵泡形成于胚胎时期，禀受于父母，相当于先天之精、生殖之精，封藏于肾中，主人体的生长发育以及生殖功能。随着女性年龄的增加，肾中精气逐渐亏虚，卵巢储备功能下降，卵泡数目减少[5]。正如《素问》所言：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”元阴元阳根于肾，能够化气生血，始基卵泡发育至窦卵泡、排卵前卵泡既需要肾气蒸腾气化提供原始动力，又需要肾中精血的滋养。若肾精亏虚，无以化肾气，则卵子发育失去原始动力；无以生精血，无以化肾阴，不能为卵子发育提供基本物质。高龄必然导致肾虚，而卵巢储备功能下降、卵巢早衰与肾虚互为因果，均可导致卵泡的数量以及质量的下降。故肾精亏虚、肾气不足是引起POR 发生的基本病机。
张景岳《类经藏象类》云：“肝肾为子母，其气相通”，肝肾生理功能密切相关。肝肾同居下焦，肝藏血，肾藏精，精血同源，长期不孕，精神心理压力较大，情志不畅，致肝郁气滞，藏血失职，不能滋养肾封藏精气，肾中精气不足，天癸亦亏虚，胞宫失养，则出现卵巢储备功能下降，影响受孕[6]。而肾中精气亦有赖于脾运化水谷精微的充养才能充盛，卵子是肾之精血所化，始基卵泡能够进一步生长发育成熟，除了需要肾气的蒸腾气化启动发育，还赖于后天脾胃运化精微物质的充养才能发育为窦前卵泡、窦卵泡、排卵前卵泡。脾胃虚弱，气血生化乏源，冲任虚损，不能为卵细胞生长发育提供精微物质。因此肝郁藏血失职、脾虚气血生化乏源，不能充养肾精，致超促排卵过程中，获取卵子数目少，卵子质量差，导致POR 发生[7]。
2.1.2 肝郁脾虚是本病发病的重要环节
冠心病是一临床常见的慢性疾病，具有发病率高的特点，由于该病的致病高危因素多常见，病人家属容易忽略，导致该病有致死率高、发病迅速等特点。治疗依从性对病人高危因素的控制、预防诱发因子、延长患者生命起着至关重要的作用[6]。 医院、社区、居家共同的管理模式，能更好地利用医院、社区及家庭的特点和优势，对有限的医疗资源进行合理利用同时能缓解患者负担，能增加医院与社区及患者三方之间的联系和交流，以提高冠心病的诊断率、治疗率和控制率，使冠心病的致死率得到有效的降低。
2.2.1 古方论治
卵巢属于奇恒之腑，形态似腑，功能似脏，具有藏泄功能，卵巢周期性长卵排卵与之相呼应。卵巢发生周期性的藏泄变化，方可有受孕生殖能力。卵巢的藏泄有度，受心肾的调节。卵巢通过胞脉胞络与心肾有直接联系。心为君主之官，内藏神明，又主血脉，心气下降，胞脉通畅，卵子排出，行“泄”的作用；肾为封藏之本，主蛰，藏精，卵泡生长发育，行“藏”的作用与肾相关。心火下温肾水，肾阴上济心阴，心肾交合，精神互依主宰卵巢藏泄。
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2.2 中药治疗
2.1.3 病位在卵巢，卵巢的藏泄有时与心肾交合密切相关
鉴于冲击风的剖面形态是其区别于常规边界层风场的最典型特征，本文在文献[11]的基础上，改进并优化了雷暴冲击风模拟装置，在常规边界层风洞中成功模拟出两类适用于输电塔结构的大比例雷暴冲击风剖面，并分析了冲击风下输电塔的风振位移响应特性。
2.2.2 经方论治
刘颖群等[8]对采用拮抗剂方案促排肾阴虚型POR 患者，观察组在此基础上加用固阴煎加减，研究结果表明固阴煎加减治疗肾阴虚型POR 患者能增加卵巢血供，提高卵巢储备功能，能减少Gn 用量，增加获卵数，提高受精率，减轻肾阴虚症状，起到改善卵巢反应性和改善妊娠结局的效果。林妍[9]对采用黄体期标准短效长方案治疗POR 患者，其中治疗组患者降调节的同时口服左归丸，结果表明左归丸在不增加用量的情况下，可协同促进卵细胞成熟和避免对垂体过度抑制；左归丸预处理在增加获卵率方面无明显疗效，但可能会进一步促进卵母细胞胞质成熟、改善卵子质量、提高优质胚胎率。
如何才能激发学生学习的愿望，教师在设计练习时要充分考虑儿童的心理特点，教师结合学生已有知识尽量使练习设计新颖，生动有趣，只有有趣的练习，才能调动学生做练习的积极性。
常秀峰等[10]在降调节时加用补肾调经方，与单纯西药组比较，结果发现在不增加Gn 情况下，可增加获卵数，改善受精率和优胚率。连方等[11]研究发现，用二至天癸颗粒能显著改善降调节产生的药物性肾虚并能增加优质卵、优质胚胎数。洪艳丽等[12]对POR 患者采取微刺激方案进行控制性促排卵（COH），治疗组在此基础上，从月经第2d 开始加用益气养阴方至人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日，结果表明益气养阴中药能与外源性激素协同作用，改善卵巢反应性，提高POR 患者获卵数和妊娠率。
2.2.3 中药周期疗法
中药周期疗法是结合月经周期不同时期脏腑的阴阳消长变化，将月经周期分为四个时期：经后期、经间期、经前期、行经期。经后期相当于西医的卵泡期，此期为新的月经周期伊始，经水适净，内膜脱落，精血耗伤，血海空虚，冲任衰少，治疗应以益气养血，补益肝肾，调理冲任，促进卵泡发育为主，可选用四君子、四物加减双补气血，菟丝子、山萸肉等补益精血，杜仲、鹿角霜等补益肾阳，促进无形之气长养，使精充血盛，达到“重阴转阳”，出现氤氳之候，进入经间期，治疗应以补肾活血以促排卵为主，可选用菟丝子、仙灵脾、川断等温肾助阳，红花、川芎等活血化瘀，推动卵子排出。经前期相当于西医学黄体期，此时阴已转阳，肾气盛，天癸充，而冲任调，为阴盛阳生，阴阳不断滋长时期，治疗应以温补肝肾，益气养血，促进黄体成熟为主，可选用党参、白术、山药等健脾益气，熟地、山萸肉、龟板、枸杞子等补益精血、阴中求阳，鹿角胶、菟丝子等补益肝肾、温肾助阳，在一段时间内阳气逐渐增长，从而达到“重阳”阶段，肝肾中的阳气增长到达一定程度，胞宫在肝肾阳气的气化推动下由藏转为泄，气亦随血泄，阳气下泄，让位于阴，进入行经期，治疗以通为主，经血能否顺利排出，关键在于通，可选用红花、当归、延胡索等疏肝理气、活血调经，使冲任经脉气血和畅，达到去旧布新，为下一周期奠定新的基础。
参考文献
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中图分类号：R71
文献标识码：A
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.85.017
本文引用格式：牛小露.卵巢低反应中西医认识[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(85)：36-37.
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