赵魏清
(西山煤电集团公司职工总医院杜儿坪分院外科山西太原030022)
【摘要】目的：探讨厂矿基层医院在现有的医疗条件下对闭合性腹部损伤的院内急救，减少院内急救死亡率，为后期专科急救及转运患者提供早期生命支持，提高抢救的成功率。通过自身实践，建立及时、妥善、有效的基层医院院内抢救流程。方法：通过对本院自2004年01月以来抢救治疗的20例腹部闭合性损伤患者的抢救经验总结，以期从中吸取经验教训。结果与结论：①对腹部闭合性损伤的患者首先要先救命后治伤，在治疗中边诊断，争取最佳的抢救的时机。②同时要结合辅助检查（如腹部B超，腹部立位平片和腹腔穿刺术）快速明确诊断为进一步治疗争取时间。③依据病情决定是否需边抗休克边手术治疗。
【关键词】腹部闭合性损伤院内急救生命支持
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）18-0377-02
1资料与方法
1.1一般资料：本资料组共20例，其中全部为男性，损伤情况：脾破裂5例，其中2例合并肋骨骨折，肝破裂2例，胃破裂1例，小肠破裂1例，腹膜后血肿合并脊柱损伤3例，结肠损伤2例，其中1例伴有挤压综合征，骨盆骨折伴肾挫裂伤3例，腹部闭合损伤伴颅脑胸部损伤1例，2例仅为腹壁肌肉损伤。
1.2辅助检查：床旁超声检查19例，立位腹平片检查11例。立位腹部平片发现膈下游离气体3例（1例未见异常），床旁B超检查19例，实质性脏器损伤均能发现，腹腔穿刺7例，有5例抽出不凝血（有2例实质脏器出血，未见阳性体征）。
1.3治疗方法及结果：本资料中，在急诊抢救无效死亡4例,分别是1例脾破裂合并肋骨骨折，1例肠破裂合并挤压综合征，1例腹部闭合损伤伴颅脑胸部损伤,1例肝破裂，其中2例入院时血压、脉搏、无法测到，给予开放气道，抗休克治疗后仍无效；余肝、脾破裂患者由于本院医疗条件有限，经抗休克治疗生命体征稳定后转入上级医院治疗，其余病例均给予入院经手术或保守治疗后愈。
2讨论
腹部闭合性损伤的急救处理从空间上包括院前急救、院内急救两个阶段，院内急救又分为急救与诊断两部分，主要目的是迅速检伤分类，给予生命支持，明确诊断，为后续抢救争取机会，所以接诊患者后应迅速对患者病情进行评估［1］。
2.1急救措施：外科医师应首先掌握创伤机制对患者造成何种程度的损害，对进入急救室的患者能迅速完成检伤分类、伤情评估及初步的急救措施，检伤分类应按五步检伤法迅速查明危及生命的损伤部位给予快速有效的急救。
A．开放气道是创伤急救处理的第一步，同时也最为关键，注意气道阻塞的特殊表现。判断的简单方法为呼叫患者名字时发音是否清楚，如发音清楚提示呼吸道通畅，机械清除呼吸道异物及托颏或抬颌法是保持呼吸道通畅的简单方法，严重休克，必须选择确定性的呼吸道管理方法气管插管，但应保护好颈椎。
B．呼吸评估呼吸管理，气管内插管后，应专人管理，注意合并症如张力性气胸、连枷胸、肺挫伤等。
C．循环评估，应注意隐匿性出血的可能性，维持有效循环是抢救腹部闭合性创伤休克患者重中之重的环节，应尽快建立静脉通道，维持有效循环，一般建立至少2-3路，并用较大孔径的针头。腹部闭合损伤的患者静脉通路避免建立在下肢，应选择上肢或颈静脉，在急诊急救中宜用动静脉留置针，必要时给予静脉切开[2]，腹部闭合性损伤中实质脏器损伤较多，造成创伤性失血性休克，液体复苏尤为重要，除给予必要的晶体液补充血容量外，为了稳定大循环、有效改善微循环，保证良好的组织灌注，改善机体供养，必须同时给予进行胶体治疗[3]，及时补充碳氢钠纠正代谢性酸中毒，同时给予输注血液制品也是必须的。
D.不能明确除外中枢神经系统损伤的伤员，均应观察其水平肢体运动情况，以了解中枢神经系统有无损害及损害程度，格拉斯昏迷评分是判断损伤程度，观察伤情变化，预测预后的有效手段。
E．从分暴露，全面检查，注意保暖。
2.2腹部闭合损伤的早期诊断：矿区腹部闭合性损伤的患者，由于致伤时多数为重型机械或带动力机械所致，所以受伤多为高能量伤，来诊后伤情危重，部位广泛，且合并症较多，给诊断及治疗带来很大困难，容易造成误诊、漏诊、伤情评估不够、诊治顺序不当而延误抢救的最佳时机。因此，要求基层医院外科医生在遵循“抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则”[4]下，采取先救命后治伤的原则，然后再诊断、再救治的思路，抢救生命的同时尽可能地结合受伤机制、全面的体检、快速、简明、必要的辅助检查，以早期、快速、准确地明确诊断，为后续治疗争取机会及时间。
2.2.1要有简明扼要的病史采集，全面细致的体格检查，同时在抢救间隙要向第一目击者（工伤患者多为工友送来）详细了解受伤机制、受伤部位及伤后现场治疗情况。
2.2.2通过体格检查后实行快速、简明、有针对性的辅助检查，如（床旁B超，床旁X线机，腹腔穿刺术等）以明确诊断，为进一步治疗提供方向。
2.3.1对已确诊为闭合性腹部损伤的患者，实质脏器损伤腹腔内出血多，单纯通过抗休克治疗和应用升压药来维持血压，期待病情平稳后再进一步治疗的方法是危险的。不能控制原发的腹腔内出血，单纯补充血容量，纠正低血压是很难维持患者的生命的，甚至会延误最佳的抢救时机，在能开展手术的条件上，抗休克的同时行剖腹探查术，查明出血原因积极治疗原发病。对于基层医院无法开展的手术应积极寻求上级医院给予资源及技术的支持或给予早期的生命支持后转入上级医院手术进一治疗。
2.3.2对于临床症状不典型或不能明确诊断而又高度怀疑闭合性腹部损伤、生命体征较平稳的患者，应留观，进一步追问病史，进行以腹部为主的全身检查并充分利用相关辅助检查，以进一步明确诊断，及时治疗，动态密切监测病情变化，基础的项目包括病人舌部的湿润程度，皮肤弹性及尿量，血糖，CVP，血红蛋白及红细胞压积，血气分析等[5]，还应监测患者的临床症状如腹痛的性质、部位的转移，及持续时间和间隔时间的变化，反复多次的超声，X线检查等，严防漏诊。
参考文献
[1]李宗平，谭学书，刘平，特大地震中颅脑创伤患者的救治体会，中华神经外科杂志，2009,25（11）：977-979.
[2]吴雪赞，创伤性休克患者的急救护理中国实用护理杂志，2011,27（3）：25
[3]中华医学会外科分会，外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见，中国实用外科杂志，2008,28（11）：907.
[4]夏必顺，徐春福，等．严重多发伤病人在急诊的抢救［Ｊ］．中华急诊医学杂志，2003，12（8）:565．
[5]吴肇汉，重视外科病人的液体治疗，中国实用外科杂志，2007,27（8）：588.