孙乃荣桑宝权（江苏省南京市浦口区中医院211800）
髌骨骨折是临床较为常见的骨折，约占所有骨折的1％。髌骨骨折多为间接暴力所致，膝关节跪倒受伤，股四头肌突然强力收缩以防止跪倒而造成骨折。目前对有移位的骨折多采用手术内固定治疗，髌骨骨折的内固定方法虽然很多，但对粉碎性髌骨骨折的治疗仍有一定困难。我们自2009年1月～2011年6月采用钢丝环扎加髌骨钢板固定治疗髌骨粉碎性骨折95例，手术后6～18月全部获得随访，疗效满意，现总结报告下。
1.临床资料
本组95例中男56例，女39例，年龄19～70岁，平均47.5岁。左侧50例，右侧45例，跌伤73例，车祸22例，合并股骨远端骨折2例，股骨髁上骨折1例，骨折块3～4块46例，5块以上49例，受伤到手术时间24小时内急诊手术16例，2～7天内手术76例，7天后手术3例。
2.手术方法
腰麻或硬膜外麻醉，仰卧位，取髌前正中纵形切口长约6cm，切开皮肤皮下及筋膜，显露骨折端，清除关节内积血及骨折端瘀血块，边缘腱膜锐性分离2mm，并向外翻起，对齐骨折端，将骨块复位满意后用巾钳暂时固定，取φ1.2mm软钢丝呈环形穿过髌骨上下极的骨隧道，如髌骨上下极为粉碎性骨折，钢丝可穿过股四头肌或髌腱。检查关节面平整，骨折端对位满意后拧紧钢丝，钢丝头均置髌骨内下方或内上方，在股四头肌附着髌骨处，髌底和髌尖1各刺2～3个1cm长小口，取出髌骨钢板下爪勾于髌骨下极，上爪勾入髌骨上缘的小切口内，上下爪按压入位且结合部咬合齿完全吻合，加压器加压，螺丝孔对齐后，拧紧1～2枚螺丝钉，检查钢板是否松动，若有松动，放松固定螺丝，用加压器二次加压或者更换较小号钢板。缝合关节囊，支持带扩张部及髌前腱膜，术后不用外固定，第3天开始股四头肌锻炼，2—3周可扶拐杖部分负重练习行走，3—4周逐渐负重行走。
3.治疗结果
95例中经摄膝关节正侧位X线片证实骨折解剖复位92例，功能复位3例。术后6月～18月95例全部得到随访，均骨性愈合，骨折愈合时间最短8周，最长15周。膝关节屈曲在30°～60°的4例，其余91例5～7周膝关节活动达到或接近正常。膝关节屈曲受限的4例，均在取出内固定后功能恢复接近正常。根据改良Bostman髌骨骨折临床评估标准[1]评定，优91例，占95.8％，良4例，占4.2％。
4.讨论
髌骨粉碎性骨折约占所有髌骨骨折的1/3，其复位及内固定有一定的难度。保留髌骨并尽可能恢复其正常的解剖关系以维护髌骨关节的重要生理功能，被视为治疗各种髌骨骨折的原则[2]。髌骨粉碎性骨折用传统的钢丝环扎术，能使骨块向中心聚集复位，由于钢丝紧贴髌骨周缘基底部，不能对抗屈膝或股四头肌收缩时产生的分离力，骨折可发生再移位。因固定不可靠，术后需外固定而不能尽早功能锻炼，膝关节功能恢复差。髌骨钢板兼有复位固定的作用，其爪枝形状的特点使其在加压过程中从不同方向分别向髌骨中心以纵向为主向骨折施加聚合力，能多方向，向心性加压固定；一方面可防止碎骨块向前移位，另一方面可以对抗髌骨分离力，术后不需要外固定，可早期进行膝关节屈曲活动，使髌股关节面完全接触并处于压力之下，有利于矫正骨折块的残余移位，恢复其关节面的平稳。
通过本组病例的长期随访观察，体会髌骨骨折手术治疗应做到三点：①骨折的良好复位，包括骨折块复位和髌股关节的复位；②坚强的内固定；③早期膝关节功能锻炼。
通过95例的临床应用及随访结果分析，我们认为该术式符合生物力学要求，具有操作简单﹑复位满意﹑固定可靠﹑能早期功能锻炼﹑内固定取出方便﹑疗效好等优点。该方法亦适用于其他类型的髌骨骨折，有较高的临床应用价值。
参考文献
[1]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：科学技术出版社，2005：295.
[2]王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价[J].骨与关节损伤杂志，1995，10（4）：208-209.