苏桂芳(泗洪县人民医院普外科223900)
【摘要】目的采用新的溶栓护理方法，减少因栓子脱落所致的肺栓塞（PE）。方法采取下腔静脉滤器置入及静脉插管溶栓护理。结果30例急性中央及混合型下肢静脉血栓患者，经过采取以上护理方法，均顺利完成溶栓治疗，无PE发生。结论通过下腔静脉滤器置入及插管溶栓护理，溶栓效果好，PE发生率低，具有推广价值。
【关键词】静脉血栓腔静脉滤器插管溶栓护理进展
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）11-0312-02
下肢深静脉血栓（DVT）的危害性已经得到了临床广泛重视，治疗护理措施也在迅速发展。溶栓过程中因栓子脱落容易引起并发症PE[1]。我院既往对DVT患者均采取外周静脉输液方式滴注尿激酶、注射低分子肝素、患肢抬高并限制活动等基本的治疗护理措施。据统计，我院从2010年1月至2011年12月期间，共收治中央型与混合型DVT患者28例，在溶栓过程中2例因发生PE而死亡。2012年1月至今，科室采取了新的治疗护理方法即下腔静脉滤器置入及静脉插管溶栓护理，符合适应症的患者共30例，经过严密观察和精心护理，患者均康复出院，无PE发生。现汇报如下。
临床资料
本组30例患者，男7例，女23例。年龄在27～80岁，平均52岁。均为经过彩色超声明确诊断DVT，中央型7例，混合型23例，1例混合型患者同时存在左肺栓塞。发病时间在72小时内，临床表现为患肢肿胀疼痛。30例均从健侧股静脉穿刺置入滤器到下腔静脉；溶栓导管穿刺部位：26例经患肢腘静脉，3例经患肢胫后静脉，1例经患侧颈静脉。
方法
1.一般护理：协助医师明确诊断，对可疑患者限制活动，外出检查均用推车护送，并说明原因。一经确诊即做好溶栓准备。
2.腔静脉滤器置入的相关护理
2.1置入术前护理：患者绝对卧床，抬高患肢15-30度，不宜剧烈运动或按摩，指导床上排尿、排便。测双下肢周径并记录。检查血常规、出凝血时间、测定凝血酶原和D-2聚体。进行造影剂过敏试验、术区备皮。讲解手术过程及术后注意事项，以取得患者良好的配合；术前4h禁食禁饮。
2.2滤器置入护理：备好急救药品和仪器、造影剂、肝素稀释液、腔静脉滤器装置，建立静脉通路。配合医师在局麻下行健侧股静脉穿刺，置入滤器输送的外鞘管及扩张管，行下腔静脉造影，记录下腔静脉直径，并标记肾静脉位置，将滤器推送至下腔静脉内肾静脉开口以下1厘米处，缓慢释放滤器，经外鞘管注入肝素稀释液，拔去外鞘管，局部加压包扎[2]。
2.3置入术后护理：
2.3.1一般护理：取仰卧位，进粗纤维软食，穿刺侧肢体尽量平伸制动。活动时，屈膝屈髋角度不超过45度，纵轴式翻身不超过60度[3]。间断挤压、按摩腿部肌肉，促进静脉回流及缓解不适。每天测量记录双下肢周径。
2.3.2并发症的观察和护理：
2.3.2.1下腔静脉急性闭塞：滤器本身为异物，可能导致血栓形成，同时滤器内捕捉到的血栓可以继续延伸，致使下腔静脉血液回流受阻，导致血管急性闭塞。此时患者常表现为双下肢突然肿胀疼痛，血运差，一旦发现应迅速通知医生，协助急诊造影检查。
2.3.2.2滤器移位倾斜：滤器移位倾斜会导致其预防肺栓塞的作用丧失或降低。术后每日或者隔日进行一次下腔静脉造影，观察滤器位置是否适合继续溶栓。
2.3.2.3PE再发生：滤器置入在一定程度上减少PE的发生，但是不可完全避免微小栓子通过肺小血管，术后一旦出现胸痛、咳嗽、咳血、呼吸困难、血氧饱和度下降，立即安置患者平卧、吸氧、配合医师紧急静脉系统大剂量溶栓。
2.4取出时护理：滤器取出时间常规不超过2周[4]，本组患者平均留置11天。取出前复查下肢静脉、下腔静脉造影，在明确血栓已被完全溶解时取出滤器。
2.5回收术后的观察及护理：滤器上可能附着大块脱落的血栓，回收操作过程中，血栓有可能脱离滤器引起肺栓塞，同时滤器倒钩有可能损伤血管内皮，致血管再度狭窄。因此要仔细检查收回的滤器是否完整、网篮内是否有栓块，术后24h内密切观察有无PE及下肢再度肿胀的现象。
3.溶栓导管相关护理：腔静脉滤器置入完毕即开始插入溶栓导管。
3.1插管护理：配合医师在局麻下切开待穿刺静脉处皮肤，暴露静脉，穿刺成功并置入导管鞘，推注造影剂造影，观察血管路径，血栓部位及官腔堵塞程度，用导丝与导管配合穿刺前行，完整进入到血栓内，立即推注10～20万单位尿激酶后，将导管头端超过血栓阻塞段并封闭，侧孔段留置在血栓部，尾端链接三通管后缝合皮肤，加压包扎。
3.2置管后护理：
3.2.1妥善固定：记录导管外露部分刻度，严禁滑脱、折叠、受压。
3.2.2严格无菌操作，避免局部感染。
3.2.3泵入尿激酶：通过插入的导管，用输液泵以2万单位/小时剂量的尿激酶持续泵入，过程中确保输入通畅，浓度和速度准确。
3.3标本采集：泵入溶栓药期间每6～8小时采集血标本化验出凝血指标，如PT﹥正常值3倍、APTT﹥100s、血浆纤维蛋白原浓度＞1.00g/L，则终止溶栓治疗，以防止继发性出血，甚至内脏器官大出血[5]。
3.4穿刺部位并发出血的观察与护理：穿刺导管对静脉的损伤、穿刺点压迫不足、应用抗凝药物等因素均可引起出血。本组案例中有1例患者于溶栓第三天插管穿刺处持续渗血，经过更换敷料加压包扎、减少溶栓药剂量，6小时后出血停止。因此要严密观察穿刺处出血情况及敷料松紧度。
3.5拔管后护理：溶栓治疗结束在局麻下拔出导管，局部加压包扎，止血后穿弹力袜。
3.6健康指导：口服华法林3～6个月，服药期间进软食，身体避免碰撞硬物，每月复查出凝血指标，调整服药剂量，教会患者观察出血及血栓再发生现象，急性期治疗后指导功能锻炼，活动量循序渐进[6]。
结果
30例中央型与混合型DVT患者均顺利通过溶栓治疗全过程，无一例PE发生。
体会
中央型与混合型DVT患者，血栓直径比较大，在溶栓过程中栓子一旦脱落，将栓塞肺动脉主要分支，死亡率极高。下腔静脉滤器置入能有效过滤脱落的栓子，插管溶栓又提高了溶栓治疗的效果。我院通过采取以上护理措施，在降低PE发生率的同时也减轻了医护人员的心理压力，效果良好。
参考文献
[1]丁咏,葛伶俐,余枫.导管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓的效果及护理.解放军护理杂志,2011,28(7B):42～44.
[2]徐阳,刘丽娟,付文丽.国产ZQL型可回收式腔静脉滤器的护理.中国实用护理杂志,2007,23(1):1～2.
[3]周耘,王靖,梅永红,等.下肢深静脉血栓形成腔静脉滤器置入术46例围术期护理.齐鲁护理杂志,2010,16(30):12-13.
[4]裴丹,温大翠.尿激酶静脉溶栓治疗下肢深静脉血栓的监测与护理.全科护理,2011,09(8):680～681.
[5]陈美丽.下肢深静脉血栓形成介入治疗的围手术期护理.国际护理学杂志,2013,31(8)1541-1543.
[6]马翠萍，朱瑞芳.下肢深静脉血栓病人的护理.全科护理，2012，10（5）：47-48.