齐齐哈尔市第一医院黑龙江齐齐哈尔161005
摘要：目的讨论全身麻醉联合硬膜外麻醉在胸科手术的应用。方法选取2016年9月～2017年9月在我院实施胸科手术的96例患者，将所有患者随机分为对照组和观察组2组，各组48例，分别实施静吸复合全麻和静吸复合全麻联合硬膜外阻滞麻醉。查看术中BP、HR，和术后的恢复状况。结果本研究选择的96例患者中都没有出现患者死亡，麻药停止后，全部患者自主呼吸都在5-10min的恢复时间。对2组患者术前、术中、术后每一项指标实施对比发现观察组每一项指标比对照组显著的降低，差异有统计学意义（P<0.05）；对比2组患者清醒时间、吸入麻药药量，发现观察组患者比对照组的麻醉药剂量明显要少，明显更早的清醒时间，差异有统计学意义（P<0.05）。结论全身麻醉联合硬膜外麻醉可以稳定患者的呼吸功能，使麻药使用量降低，清醒时间缩短，值得临床推广。
关键词：全身麻醉；硬膜外麻醉；胸部手术
开胸手术具有创伤性大，手术时间久，对生理影响大，术后疼痛明显的特点，对麻醉医生提出了较高的要求，同时对于病人的受益及风险评估而言，选择合适的麻醉方式尤为重要。目前临床上使用的麻醉方法主要有两种：单纯性全麻及全身麻醉复合硬外膜麻醉。临床证明，能够从硬外膜麻醉镇痛中受益的外科手术之一就是开胸手术，该麻醉方式的效果良好，且安全可行。
1临床资料及方法
1.1一般资料
选取2016年9月～2017年9月在我院实施胸科手术的96例患者，随机分为观察组和对照组，每组各48例。ASAⅠ～III级，19例患者行肺占位性病变手术、47例患者行肺癌手术、30例患者行肺大泡切除手术，排除严重心、肝、肾的重要器官疾病。其中观察组中男28例，女20例，年龄26～65岁，平均年龄（41.6±5.2）岁，对照组中男29例，女19例，年龄27～66岁，平均年龄（42.1±5.6）岁，两组在年龄、性别及病情上没有明显差异，不具有统计学意义，具有可比性。
1.2麻醉方法
患者术前30min均进行安定0.2mg/kg、阿托品0.5mg注射。进入手术室后进行常规ECG、HR、BP及SpO2值的监测。对照组：开放静脉后，进行依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.1～0.3ug/kg、维库溴铵0.1～0.15mg/kg进行全麻快诱导后行气管插管，机械控制呼吸。观察组：在进行全麻诱导前进行硬膜外穿刺。取左侧卧位，根据手术部位不同选取T7～8或T6-7进行硬膜外穿刺，成功置管后予2%利多卡因3ml实验剂量注射，观察麻醉效果，在确定无腰麻现象、麻醉平面固定后实施全麻诱导，予诱导用药依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.1～0.3ug/kg、维库溴铵0.1～0.15mg/kg静注，气管内插管，机械控制呼吸。麻醉维持：主要通过静脉注入顺式阿曲库铵，微量泵泵入异丙酚、及瑞芬太尼并辅以七氟醚吸入的方式进行；对于实施硬膜外阻滞的患者在术中经硬膜外导管每隔1h追加0.375%罗哌卡因3-5ml。术后保留硬膜外导管，用于进行术后镇痛。
2结果
96例患者当中无一例死亡病例，停止麻药后患者均在5～10min中恢复自主呼吸能力，生命体征相对稳定。
术中观察组血压降低幅度及心率变化值要明显小于对照组，观察组恢复自主呼吸的时间5.27±1.56明显低于对照组9.07±2.6671，拔出气管导管的时间以及完全清醒的时间均较短。两组比较差异具有统计学差异。（P<0.05）
观察组的患者的镇痛效果明显优于对照组的患者，且观察组患者肺部感染病例数要明显少于对照组的感染患者。
3讨论
胸部手术时由于开胸，破坏了胸廊的完整性，可导致一侧肺萎缩、纵膈摆动与反常呼吸，从而使肺呼吸交换面积减少，呼吸死腔增加，引起机体缺氧和二氧化碳蓄积。同时因为开胸后胸膜内负压消失，致使右心回心血量减少，特别在纵膈摆动时，腔静脉和心脏交接处呈锐角屈曲，造成腔静脉回心血流间歇阻碍，因此循环功能也发生紊乱。所以在全身麻醉下施行胸部手术，必须作气管内插管，对呼吸进行有效的管理，以控制开胸造成的生理扰乱。胸部手术，特别是肺切除手术，常有一定量的肺内分泌物，坏死组织，血液可能被挤入气管，流到健侧，引起急性呼吸道梗阻和继发感染。因此，对积液较多的患者，术前须进行体位引流，麻醉时根据病情分别采用总气管插管、支气管插管或双腔管插管。术中应经常清除气管内分泌物，保持呼吸道通畅。术后使麻醉苏醒越早越好，以利于病人能主动地将积液，污血咳出，防止术后并发症。本组资料显示，观察组使用全身麻醉结合胸部硬膜外麻醉，胸部手术必须肺通气，使用左侧双腔气管插管，一旦胸部分离结束，双腔管换回普通气管插管，患者的位置改为仰卧位。对照组采用单纯双腔气管插管全麻，结果表明全麻联合硬膜外麻醉在胸部手术中能保持循环、呼吸功能的稳定，在降低患者的应激反应中有显著效果，降低全麻的不良反应，对心血管系统具有一定的保护作用。
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