李峰聂明曾志军（核工业416医院泌尿外科四川成都613000）
【中图分类号】R693.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0140-02
【摘要】目的探讨经皮肾微造瘘输尿管镜下碎石术治疗输尿管上段结石的安全性及临床疗效。方法我院应用经皮肾微造瘘经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石68例，结石长径平均1.2（0.8～2.5）cm,平均手术时间约45(30～75)min,术中出血量平均70mL,平均住院时间8d。采取气管插管全身麻醉（或硬膜外麻醉）下健侧卧位，B超引导下经肾中盏或上盏穿刺后置入导丝，用血管钳扩张至16F，置入16F穿刺鞘并经鞘置入输尿管镜，在导丝引导下，将工作鞘顺行置入输尿管结石处，碎石排石完毕后取出较大结石，顺行留置双J管，常规留置肾造瘘管。术后复查B超，残余结石长径小于3mm即手术成功。结果其中64例均一次碎石排石成功，术中改开放手术2例，二期手术2例，术后复查B超及KUB均未见结石残留,无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。结论B超引导下经皮肾微造瘘输尿管镜下碎石术治疗输尿管上段结石是安全、有效的，可以在广大基层医院推广应用。
【关键词】经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术输尿管上段结石
2006年3月～2011年6月,我院采用B超引导下经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石68例，疗效满意,并发症少。现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料输尿管上段结石患者共68例,男36例,女32例;平均年龄39（23～64）岁。病程2个月到3年，结石长径平均1.2（0.8～2.5）cm。单发输尿管上段结石63例,双侧输尿管上段结石5例。B超检查肾集合系统分离小于2.5cm,肾盏内无明显大于0.5cm结石。
1.2治疗方法采用F8.0～9.8wolf输尿管镜，——钬激光，配备穿刺定位探头的B超，气管插管全身麻醉（或硬膜外麻醉），患者取截石位，膀胱镜监视下先向患侧输尿管插入5～7F输尿管导管约20～25cm,至结石处有明显阻力时停止插入，用于人工肾积水（减少结石移位）。退出膀胱镜，经尿道留置导尿管。将输尿管导管用胶布固定于尿管上。患者取俯卧位,腰部垫高。经输尿管导管持续注入生理盐水（积水大于2cm可不使用），使肾盂扩张2～3cm以上，穿刺点一般选择在第12肋下或第11肋间，范围在肩脚下角线和腋后线之间[1]，肾脏背侧并且靠近肾脏弓状外缘，平行肾盂或肾盏的冠状面进针。B超引导下以——穿刺针穿刺患肾中盏或上盏成功后，退出针芯，置入引导钢丝。于穿刺点做1cm长切口，留置导丝，退出针鞘。使用血管钳将通道看着至约Fr16,留置16F——穿刺鞘,建立经皮肾取石通道，采用F8.0～9.8wolf输尿管镜取代肾镜置入经皮肾通道，找到结石后，采用气压弹道碎石系统对将结石击碎成颗粒，将直径》0.3cm结石经通道钳夹取出。取石后经输尿管镜检查并经B超检查确认无明显残余结石后,经尿道拔除输尿管导管，常规留置5F双J管及14F肾造瘘管。导尿管于术后1～3d拔除，常规卧床休息7d,防止便秘及咳嗽，避免活动或增加腹压而引起肾出血，术后常规抗感染、止血治疗5～10d，复查KUB了解双J管位置及残余结石情况，肾造瘘管留置5～7d，术后4～5w拔除双J管。
2结果
其中64例一次碎石排石成功，早期手术术中改开放性手术2例，均为经验不足，术中钢丝导丝脱出，经皮肾通道丢失，无法放置肾造瘘管，而改行开放手术。2例因术中出血较多，影响操作视野，留置肾造瘘管行二期手术。术后复查KUB均未见结石残留,平均手术时间约45(30～75)min,术中出血量平均70mL,平均住院时间8d。一期结石清除率为94.1%,术后4～5w拔除双J管后复查B超，其中52侧无肾积水，另16侧集合系统分离程度均较术前减轻(l.0～1.5cm)，无结石复发。均无大出血、重度感染、气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。
3讨论
输尿管上段结石的开放性手术治疗，由于其创伤大、术后恢复慢、对术后复发的结石较难处理等缺点，已逐渐被其他方法所取代。传统的经皮肾穿刺取石术,由于扩张通道大(30F),对患者有一定创伤性,术中大出血和肾皮质撕裂的发生率较高。我院自2005年3月采用经皮肾微造瘘输尿管镜下碎石术治疗输尿管上段结石以来,只将通道扩张至16F并用输尿管镜[2]代替肾镜手术,显著降低了术中大出血及肾皮质撕裂的危险。此外,注意穿刺点的选择，筋膜扩张器插入肾脏的深度，避免盲目穿刺及扩张，轻柔操作，避免暴力扩张，是避免术中、术后大出血的主要措施[3]。
经皮肾微造瘘输尿管镜下碎石术对输尿管上段结石>1cm,输尿管下段迂曲并发中重度肾积水输尿管镜取石困难、输尿管上段结石开放手术后复发结石、输尿管镜取石失败拒绝开放手术者及结石有可能返回肾脏者或开放手术后残留结石和不能耐受开放手术的患者具有更大的优势。手术过程中,尽量将输尿管导管顶住结石，并将——穿刺鞘推入输尿管结石处,以防止碎石过程中结石下移或较大块碎石上移至肾盂造成残留。术后患者需常规卧床休息7d，以减少可能出现的继发性出血[4]，并注意加强抗感染治疗，避免术后出现肾周感染。
总之，经皮肾微造瘘输尿管镜下碎石术治疗输尿管上段结石是安全、有效的，而且创伤小，出血量少,结石清除率高，恢复快，并发症少，可以在广大基层医院推广应用。
参考文献
[1]曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志，2003，24（10）：671-672.
[2]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18（9）：516-518.
[3]MartinoP.Ultrasound-guidedpercutaneousnephrostomy[J].ArchItalUrolAndrol，2000,72(4):324-327.
[4]BasiriA,MohammadiSichaniM,HosseiniSR,etalXray-freepercutaneousnephrolithotomyinsupinepositionwithultrasoundguidance[J].WorldJUrol2010,28,239-244.