山东省胶州市人民医院感染科266300
摘要：目的：探讨老年尿毒症患者行维持性血液透析的护理方法，提高患者的生存质量。方法：对48例行血液透析的高龄尿毒症患者，透析前、中、后进行针对性护理。结果：通过对患者周到细致的护理，患者病情稳定，有效提高患者生活质量，延长了患者的生命。结论：老年患者维持性血液透析并发症多，危险性大，做好透析全过程的护理工作，严密观察透析中病情变化，及时处理并发症，加强饮食指导，是提高老年尿毒症患者生存质量和延长生命的关键。
关键词：老年；尿毒症；血液透析；护理
尿毒症是慢性肾功能衰竭的晚期。因肾脏排泄和调节功能失常，临床上出现一系列代谢紊乱的表现，特别是老年尿毒症患者其他脏器功能有所降低，常会危及生命。血液透析是目前尿毒症患者可靠而又有效的治疗手段，是尿毒症患者的不完全性肾脏替代疗法，可提高患者生存率和生活质量。2012年2月至2015年2月，我科收治老年尿毒症患者48例，经过血液透析、全身对症治疗及透析前后有效的护理，取得良好效果，现就其护理体会总结如下：
1资料与方法
1．1一般资料本组男28例，女20例；年龄61～88岁。其中原发高血压肾病12例，慢性肾小球肾炎16例，梗塞性肾病8例，糖尿病肾病8例，慢性肾盂肾炎4例。
1．2透析方法：采用人工肾机为患者进行血液透析。连接净化水源及电源，动、静脉管路及透析器，检查是否正确。用生理盐水及肝素预充管路，等待上机。对患者行直接动、静脉穿刺术或动、静脉内瘘穿刺术，连接动静脉管路，开始透析。用200ml生理盐水回血下机。透析时可根据病情调节各项指标。一般24h尿量不超过800ml的患者，每周透析时间应在12h以上，分3次透析。每日尿量超过1000ml的患者每周透析时间应保持在10h以上，分2～3次透析。透析液流量一般固定在500ml/min，血流量在200～250ml/min左右。
1．3结果48例老年血液透析患者中1例出现动静脉内瘘闭塞，透析充分37例，病情稳定，营养状况良好，血红蛋白维持在77～108g／L；ll例透析基本充分，营养状况一般，血红蛋白维持在65～76g／L，患者病情稳定，有效提高患者生活质量，延长了透析患者的生命。
2护理
2．1透析前护理
2.1.1血透前心理护理：随着透析时间的延长，患者常感到沉重的心理压力，容易产生焦虑、抑郁等情绪，以致影响患者在血液透析期间不能很好的配合[1]。每次血液透析所需时间长达4h之久，要求病人保持相对固定的体位，以及血管通路手术、插管以及透析期饮食的控制、限制水分、盐的摄入均使病人身体遭受很大的痛苦。为了使病人更好地配合治疗，必须细致地做好围透析期的心理护理。护理人员要主动接待病人，关心和了解病人的心理活动，给予精神上的安慰，使其紧张情绪得到缓解；向患者介绍透析时可能出现的反应及预防措施，让患者有充分的思想准备，以良好的心态配合治疗。同时家属的态度在治疗中也很重要，家属的关心和支持可增强病人战胜疾病的信心和勇气，解除病人的后顾之忧，因此护士应与家属加强沟通，共同做好病人的身心护理，减轻心理负担，：在没有压力的情况下平稳地完成透析。
2.1.2操作前护理：护士必须熟悉每位患者的特点，全面了解病人的病情，如心肺功能、有无出血征兆、血压、水肿、出凝血时间等情况，以便在透析时做到有的放矢，进行重点观察与护理。每次透析前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、凝血酶原活动度、血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。透析前应检查透析器各部件的运输是否正常，同时在透析前向患者详细介绍血透的治疗原则、方法和安全措施及注意事项等，使其更好地配合治疗。
2．2透析中护理
2.2.1因人而异选择不同的透析技术：根据个体差异，采取个体化透析方法，如采用不同的超滤形式，不同的肝素用量，适当的血流量，以及合理的透析时间，透析频率的安排等，以降低患者透析风险。为了顺利完成透析，穿刺前首先要触摸和观察好血管的走向，必要时可短时使用止血带。穿刺部位距离吻合口至少3cm以上，应距吻合口由近而远反复进行，不可固定穿刺点，以免形成动脉瘤或造成狭窄。当穿刺成功后，穿刺侧肢体要用无菌治疗巾覆盖。防止因肢体活动造成穿刺部位的出血及血肿，给病人带来痛苦。
2．2．2失衡综合征：常发生在血透后期及透析结束后，其为透析后血肌酐浓度的梯度差异所致，主要表现为轻度头痛、恶心、呕吐，重者可有惊厥，甚或意识障碍、昏迷等。首次透析的患者往往采用诱导透析，即时间短、流量低的方法，对出现轻度症状的可给予吸入氧气，一般在1～2h症状消失；对于严重者则应立即报告医生，同时输入高渗葡萄糖或高渗盐水，并密切观察生命体征、神志和面色，症状改善不明显者，应提前结束血透，嘱病人卧床休息，加强观察。
2．2．3低血压：这是透析中最为常见的并发症，由于透析中除水速度即超滤过快，有效血容量的减少，血浆渗透压的变化等引起。典型的低血压有恶心、呕吐、出汗、心率增快、胸闷、面色苍白、呼吸困难等，因此行血液透析时，护士要密切观察其神态及生命体征的变化，每小时测血压、脉搏一次，新患者每30min测量一次，如有上述情况，立即停超滤、减慢血流量，打开泵前管小夹，封闭动脉管大夹，输注生理盐水或高渗糖、吸氧，症状未改善者立即行下机处理。
2．2．4高血压：血液透析患者合并高血压者较为常见，其中以收缩压升高为主，高血压的控制受多种因素影响。[2]高血压是心脑疾病的危险因素，容量性高血压可增加心室后负荷，肾素性高血压可增加心室前负荷。脑栓塞、脑出血又易于发生在高血压患者。应做好心理护理，消除其紧张情绪，并减慢血流量，按医嘱给予镇静降压药，处理无效者应终止透析
2．2．5心绞痛：在透析后1～2h发生心绞痛。发生心绞痛时应及时吸氧，含服硝酸脂类药物，并调整血流速度，不能缓解者应终止血透。
2.2.6肌肉痉挛：老年人多见，腓肠肌多发，以痉挛性疼痛为主，对痉挛的肢体可施加压力反向按摩，促进疼痛缓解，必要时输注高渗盐水或高渗糖。非糖尿病患者，首选高渗糖。对经常发生痉挛者要考虑是否调整干体重或增加血透频率，逐渐调整到干体重状态。
2．3透析后护理
2.3.1透析后监护：透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量，据此可使患者有适当的液体摄入而又不致于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。
2．3．2动静脉内瘘的护理：指导患者保护好动静脉内瘘，患者可适当活动建瘘肢体，以促进血液循环。防止局部水肿和血液渗出，避免局部粘连、机化，影响长期血液透析进行。每日清洁建瘘肢体皮肤，在建瘘部位涂擦少许保护性油脂、喜疗妥或红霉素眼药膏，使皮肤柔软。[3]为了动静脉瘘能够顺利建立，患者的血管保护同样不可忽视，因此避免在瘘管的肢体上测血压、采血、输液等操作，告知患者休息时不要压迫有内瘘的肢体，治疗结束后需按压穿刺点15～30min，以防出血，力度以能触到瘘口有波动为宜，不可用力过度以免阻断血流，特别是低血压者下机后，按压穿剌点更要谨慎，防止导致内瘘闭塞。2．3．3饮食指导：透析治疗开始后患者往往有一错误认识，即血透可完全满足患者清除代谢产物的需要，故不加限制地进食和饮水。因此当患者进入规律性透析时应考虑到其肾功能状况，透析次数及间隔时间的长短和透析液的组成等来制定适合患者状况的食谱。限制水的摄入。体重的变化是液体平衡的最好指标，以两次透间体重增加为干体重的3％～5％为宜，让患者每日认真记录出入液量和自测体重。
2．3．4皮肤护理：要保持患者的清洁，勤换内衣，床铺干燥、平整，内衣采用柔软、吸水性和透气性好的纯棉布料。出汗较多时，用温水轻轻擦洗，肥皂要冲干净。皮肤瘙痒时，勿用力抓挠，以免皮肤感染，剪短指甲，以免睡眠时抓伤皮肤。密切观察患者皮肤有无紫癜，确定是否碰伤，以便为透析时肝素量的使用提供依据。
3讨论
随着社会老龄化，老年尿毒症透析患者在逐年增多，由于老年尿毒症患者生理功能的改变，加之疾病的复杂性，对血液透析治疗的耐受性较差，使老年透析患者的存活率明显低于年轻患者。在血液透析时提供良好的护理，保证透析时的安全，对提高此类患者的长期存活率及生活质量显得尤为重要。数小时的透析对于老年患者来说，有时难以坚持，因些需严密观察，及时处理相关并发症，如失衡综合征的处理、低血压的护理等。老年血透患者透析过程中易出现心血管并发症，有资料表明[4]，在透析条件相同的情况下，老年透析患者的心血管并发症明显多于青壮年人，特别是心绞痛的发生率高，由于老年人常常合并动脉粥样硬化，心肌供血不足，低血压更加剧了心肌缺血缺氧，要及时处理。另外，要加强饮食指导和护理，做好陪护人员的宣教工作。除透析过程中的护理之外，患者回家后必须有良好的家庭护理，才能取得较好的治疗效果。
参考文献：
[1]黄平，张晓民，杨金芳，等.维持性血液透析患者的身心问题及护理探讨.实用护理杂志，2002，18（3）：73-74.{n@，百拇医药
[2]李向秋，董小荣，向志慧，等.维持血液透析患者生活质量影响因素的研究进展[J].中华现代护理，2008，14（4）：449－451
[3]刘凌.维持性血液透析患者动静脉内瘘围手术期的观察及护理[J].现代医药卫生，2008，24（9）：13891－389
[4]刁秀竹，柴树人，杨沐，等．老年血液透析患者充分性的临床分析[J]．中华肾脏病杂志，2000，16（5）：290．