梁瑞(广西崇左市天等县人民医院功能科532800)
急性肺动脉拴塞(pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性拴子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床综合证，常见于外伤术后患者。近年来在我国的发病率有上升的趋势，它是一种死亡率很高的疾病，已超过心肌梗塞的死亡率。对急性肺拴塞快速准确的诊断及选择恰当的治疗方案是降低死亡率的关键。对于临床可疑急性肺拴塞患者的诊断需要联合应用多种诊断技术，心电图作为一个简便易行、价格低廉、重复性好的诊断工具，对可疑肺拴塞患者的最初诊断十分有用，而且对于临床病情严重度及进展的评估也有及期重要的作用。
一、心电图在急性肺拴塞诊断中的作用
肺动脉栓塞的心电图变化是基于其本身的病理生理改变，它的心电图改变一般认为与心肌缺血、血流动力学异常、解剖学改变、代谢障碍以及自主神经张力改变等有关。虽然心电图在急性肺拴塞诊断中的价值不如其在急性心肌梗死中的诊断地位，缺乏足够的特异性、敏感性，但是心电图机容易搬动，可以在床旁描记，能为可疑急性肺拴塞患者提供第一手资料，在急性肺拴塞诊断中发挥重要作用。心电图是对急性肺拴塞患者进行初步危险分层的简捷、经济的工具，结合临床医师良好的诊断技术水平，心电图将有助于更有效的溶拴，以及在抗凝治疗时间窗内尽早识别重症的急性肺拴塞患者，从而能够及时治疗，显著改善患者的预后[1]。心电图作为一项临床常规无创性检查技术，对急性肺拴塞的诊断具有重要的临床意义。
据文献报道，急性肺拴塞患者中70%以上的心电图有异常表现，主要是右心负荷过重的征象，多在发病后即刻出现，呈多样性，并有动态变化[2]，主要的心电图表现有：
1、窦性心动过速
窦性心动过速为最多见的心电图异常，主要是由于通气血流比例失调产生的缺氧引起，轻型急性肺拴塞患者以窦性心动过速多见，心率通常在100-125次/分，有时在150次/分[3]。既使是轻型急性肺拴塞，如果没有得到及时确诊救治，病死率也很高。
2、ST-T改变
急性肺拴塞约50%的患者表现V1-V4的ST-T改变
（1）胸导联T波改变其特点为：发现时间多在急性肺拴塞后1-2h内出现，随着病情好转，T波由深倒置变至正常。常表现在V1-V4，且V1-V3T波深度>V4，一般自右向左逐渐变浅，主要与肺拴塞后右心室心肌供血不足有关。
(2)ST段改变①ST段压低：多呈轻度压低，多出现在Ⅱ、Ⅲ、avF与V1-V4，亦可见于V3R-V6R，②ST段抬高：较少见，抬高的幅度较少超过0.1mv，多与S1QIIITⅢ改变同时存在。
3、S1QIIITⅢ为最典型的急性肺拴塞心电图改变，约15%-30%的急性肺拴塞患者中出现，其特点为：
①Ⅰ新出现S波，并由宽、浅变窄变深
②III新出现Q/q波，但Q波宽度<0.04s,深度<1/4R波，有时avF亦可见Q波，但不出现在II或其它导联
③ⅢT波新出现倒置。如与V1T波倒置同时出现更有临床诊断价值。
S1QIIITⅢ出现的时间多晚于胸导联的T波改变，而早于完全性右束支传导阻滞。许多研究表现，急性肺拴塞出现S1QIIITⅢ或完全性右束支传导阻滞是重型拴塞，应予高度重视。
4、右束支传导阻滞
可呈完全性或不完全性右束支传导阻滞，其特点是多在S1QIIITⅢ在心电图改变后出现。多见于大块肺拴塞，可在溶拴后血液动力学参数恢复正常后消失[4]。
5、avR表现
avRR波振幅增高，且伴有ST段抬高，这可能与右心负荷增加，冠状动脉灌注下降导致的心肌缺血有关。
6、肺型P波
较少见，但提示急性肺拴塞病性严重，可能为肺动脉主干拴塞的表现。
7、房性心律失常
较为常见的是房性期前收缩，快速型心房颤动及心房扑动，多为一过性，随病情好转而消失。
二、总结
急性肺拴塞具有误诊率高、漏诊率高和病死率高三大临床特点，是严重危害身体健康的常见疾病，也是各大医院引发医患纠纷的疾病。因此，早期识别急性肺拴塞，尽早制定方案，对降低患者病死亡率极为重要。尽管急性肺拴塞心电图的各项改变是非特异性，且多呈一过性，但如果患者临床表现突发不明原因胸痛，呼吸困难、烦躁不安、急性右心衰竭等症状，结合新出现如上的心电图变化，应考虑到肺拴塞的可能，宜尽早行血气分析、X线胸片、心脏及下肢深静脉彩色超声及其它影像学检查，动态观察心电图变化，及早诊断和治疗。
心电图作为急性肺拴塞诊治中的一项重要检测手段，对急性肺拴塞的诊断、鉴别诊断及疗效观察具有十分重要的临床意义。
参考文献
[1]崔玉琴，李晓凤，李珠明等.肺拴塞的心电图表现.内蒙古医学杂志，2005，37：841-842.
[2]蒋建文.肺拴塞的临床诊断与治疗的研究进展.现代预防医学2010，37：2399-2400.
[3]王娟，刘政云.肺拴塞的心电图表现（附10例报告）.中国实用医药，2010，5：189-190.
[4]郭继鸿，胡大一.中国心律学2010.北京：人民卫生出版社，2010，5：162-165.