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摘要：[目的]探讨“三阶梯式”护理应急预案演练模式的应用效果。[方法]2017年12月—2018年12月随机选取呼吸科、普外科、儿科、妇产科某一个具体病区的256名护士进行“三阶梯式”应急预案演练，进行相关结局的前后对照。[结果]实施“三阶梯式”应急预案演练后护士的急救理论成绩、急救技能成绩高于演练前(均P<0.01)，急救能力高于演练前(P<0.05)， 急救过程执行时间短于演练前(P<0.01)。[结论]“三阶梯式”应急预案演练能提高护士的急救知识、急救技能和应急能力，从而提高护理质量，更好地保障病人安全。
关键词：应急预案；演练模式；三阶梯式；护理
应急预案是对突发意外事件的有效措施和处理流程，而针对护理工作的专业性、特殊性所造成的风险，护理应急预案应运而生，护理应急预案的制定在很大程度上规范了护士在遇到紧急情况时采取的措施，减少护士犯错误的可能性，培养护士的应急能力[1-3]。随着急危重症病人的不断增多，常遇到各类病人病情骤变需就地抢救的情况，并且因为其突然发生及不可预知性，需要护士在最短时间内能够迅速完成对应急事件的判断和呼救，并在应急状态下高效完成各项护理操作，提髙抢救质量，因此护士作为救援团队中的一员，其救护水平影响整个团队的救治过程。应急预案演练是一种通过对急诊案例现场可控制的、重复、有效的以及直观的模拟出来，提高护士应急能力训练的方法[4]，在国内已得到了研究与运用[5-6]。因此为了提高广大护士的风险防范意识、工作积极性以及护理质量，加强护理安全管理，提高护士急救综合能力，更好地保障病人安全，我院在模拟教学的基础上提出了“三阶梯式”护理应急预案演练模式，即预案流程简易记忆法+情景演练分工协作训练法+演练持续质量改进法模式，取得了满意效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 2017年12月—2018年12月选取我院呼吸科、普外科、儿科、妇产科某一个具体病区的256名护士进行“三阶梯式”应急预案演练，进行相关结局的前后对照。纳入标准：①签署知情同意书，愿意参加本次研究；②本院在职的注册护士。剔除标准：中途退出本研究者。
1.2 方法
1.2.1 演练前的考核 围绕应急管理小组提前制定的每月突发应急事件进行理论知识、急救技能及急救流程进行考核。理论知识由应急管理小组进行试卷考核，试卷总分100分，合格80分；个人急救技能由示教室老师使用我院的《护理操作评分标准》进行考核，每项操作100分，合格80分；急救流程由护理部主任、医院应急管理小组组长、示教室带教老师和科护士长按照《2015年突发事件模拟演练考核评分标准》对科室传统的应急预案演练方法进行考核，每项操作100分，合格80分。使用阶梯式护理应急预案后的考核也使用相应评分标准。
1.2.2 组织结构构成 由护理部、医院应急管理小组、示教室老师和科护士长组成培训小组。护理部负责制定全院的各项应急预案，并统筹指挥、督导和评价应急预案演练的实施。医院应急管理小组负责应急预案的相关知识培训、预案流程简易记忆法的构建、护理抢救时的分工协作管理办法、与护理部共同商讨演练质量评价法及改进的对策。示教室老师负责培训相关操作；科护士长负责制定专科护理应急预案，情景模拟安排及组织实施。
2.1 研究对象一般资料 纳入的256名护士年龄为(27.00±4.56)岁，其中工作时间1～3年(N1)90人，3～7年(N2)115人，>7年(N3)51人；护士89人，护师111人，主管护师56人；专科104人，本科148人，硕士4人。
1.2.3.1 急救理论培训及考核 理论是操作的前提和基础，应急管理小组在每月设计一例突发应急事件，围绕该突发事件进行相关理论集中培训。包括心脏骤停、休克、窒息、外伤后等状况的紧急救护流程，常用药物、常用仪器设备、护理制度等相关知识，急救理论培训后的考核方法同培训前。不合格者重新考试，直到合格为止。
其中，表示估计的激活天线索引和发送的星座符号，‖•为Frobenius范数.ML检测虽然可以达到最优性能，但是它遍历搜索所有的hl和x，算法复杂度极高.
浙江一师校长经亨颐，是一个具有现代意识的知识分子，也是新文化运动的先驱，他以唤醒民众、革新文化、创新教育和推动社会发展作为自己重要的人生取向。他选聘先进的教师夏丏尊、刘大白、李次九和陈望道，锐意革新教育，倡导新文化；他们制订《国文教授法大纲》，编选新教材，提倡白话文；他注重人格教育和个性发展，强调德智体美全面发展，提出“训育之第一要义，须将教师本位之原状，改为学生本位”；③他成立学生自治机构，提倡学生“自动、自由、自治、自律”。他要求教师必须品性高尚，反对那些“因循敷衍，全无理想，以教育为生计之方便，以学校为栖身之传舍”④的庸碌之辈，很好地呼应了京沪两地的新文化运动。
3.1 阶梯式护理应急预案可以有效提高护士的急救理论和急救技能 李加宁等[8]指出，临床护理工作存在一定的风险性，因此必须采取行之有效的护理风险管理，才能对潜在风险进行识别、评估并采取正确行动，预防和减少护患纠纷，提高护理质量。应急预案作为护理风险管理的核心内容之一，可以规范、约束临床实践活动,采取积极的措施预防风险事件的发生[9]。崔月等[10]在对92名护士进行突发公共事件相关急救理论、急救技能培训并演练后发现，通过培训切实提高了护士的急救知识及急救技能，这与本研究的结果相一致。张贤文[11]也通过对24名护士进行应急预案演练后得出，通过开展应急预案演练，有利于提高护士急救基本操作技能。阶梯式应急预案通过模拟应急事件、演练前理论和技能的培训、设置角色扮演，极大刺激了研究对象的学习兴趣和责任感，使他们作为当事人更加全身心参与到演练过程中，因此理论知识和急救技能水平在演练培训中显著提升。
1.2.3.2 急救技能培训及考核 个人急救技能的培训由示教室老师负责，包括心电监护、心肺复苏及简易呼吸器的使用、电除颤、吸痰、吸氧和洗胃等操作，培训结束后的考核方法同培训前。
1.2.4 资料收集方法 使用“三阶梯式”应急预案模型前后的急救理论、急救技能、急救流程的评分由科护士长汇总后统一发至护理部，护理部负责统计分析后对参加演练的护士集体进行反馈总结，明确自身所学知识的薄弱点，提出整改措施，由科护士长按整改措施自查纠错并不断改进，从而实现持续质量改进。
1.2.6 统计学方法 采用EpiData3.0软件对资料进行双录入，逻辑纠错和核查之后，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验。全部检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.2.5 评价指标 急救理论成绩、急救技能成绩、应急能力评分及急救设备使用评分、执行时间评分。
2结果
1.2.3 培训及考核方案 对256名护士从急救理论、急救技能、急救流程3个方面进行培训，急救理论和技能集体培训，急救流程按科室分为3个小组培训，培训结束后按演练前的考核标准分别进行相应考核。
本研究以西安某高校普通一本理工类大二学生为研究对象，选取了两个实验组，每个组30人，两组共60人。根据四级考试成绩，这两个组的成员四级成绩相当，介于400-450之间，语言能力属于中等水平。其中的一个组为实验组，另外一个组为对照组。2017-2018第一学期，实验周期为三周。
表1实施前后护士护理急救理论
成绩比较分
时间急救理论知识成绩实施前83.89±8.60实施后91.40±4.80t值-12.109P<0.01
表2实施前后护理急救技能成绩比较分
时间心电监护心肺复苏及简易呼吸器电除颤吸痰吸氧洗胃静脉输液导尿实施前82.24±5.0985.43±5.6384.30±6.0282.88±5.8183.45±3.7578.32±5.9088.51±3.8583.4±4.970实施后90.10±2.9793.12±3.1891.51±3.1590.14±4.0192.71±2.9486.39±3.8893.80±2.9989.55±3.24t值-20.502-18.583-17.462-16.630-30.607-18.703-17.260-18.257P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01
表3实施前后护士急救应急能力评价(n=256)人
时间 应急反应 强一般差 团队配合能力 强一般差 护理评估能力 强一般差 处理能力 强一般差 风险防范能力 强一般差实施前24367237712239982416924097实施后2524025141250422514125051χ2值4.9288.5685.5085.2034.750P0.0260.0030.0190.0230.029
表4实施前后护士急救过程执行时间比较min
时间护士到位通知医生送病人到病床量血压吸痰实施前0.91±0.301.58±0.451.90±0.493.27±0.592.79±0.42实施后0.66±0.231.20±0.361.47±0.312.01±0.401.55±0.38t值10.74310.8912.03427.21335.115P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01时间吸氧建立静脉通路抽血心电监护导尿实施前2.33±0.546.82±2.365.37±1.935.26±1.327.80±2.89实施后1.40±0.455.21±1.793.87±1.373.41±1.184.98±1.50t值21.5628.7919.99317.72414.065P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01
3讨论
1.2.3.3 急救流程的培训及考核 使用“三阶梯式”应急预案演练模型指导演练。①预案流程简易记忆法：由于环境复杂、病种繁多和时间紧迫，护理急救人员在施救时准确提出相关突发事件的应急预案流程显然比较困难。应急管理小组在既定的应急预案的基础上将关键流程归纳减缩成简单易懂、易于熟记的几个字，比如发生给药错误时立即停止给药，采取催吐、洗胃等抢救措施，上报不良事件，可以简记为“用药错误停、洗、报”。②情景演练分工协作训练法：情景模拟是通过一种逼真的工作场景或管理系统，让被训者按照一定的工作需求，完成一个或一系列任务，从中锻炼或考察某方面的工作能力和水平[7]。突发事件情景模拟通过紧急情况再现，可以让护士熟练快速判断病情并采取急救措施，在此过程中分工协作可以提高救治效率，通过默契配合和协调各方将角色和各种技术整合为一种行为模型，这就是ABCD法则行为模型[2]。该模型通过分配抢救站位实现有效分工，A护士(为N3～N4级护士)为一助，位于病人头部，负责病人呼吸系统管理，协助医生开放气道、吸痰，气管插管等；B护士(为N2级护士)为二助，位于急救治疗车旁，负责病人管道系统的建立和维持，如输液、注射药物、留置胃管、导尿等；C护士(为N2级护士)为三助，位于心电监护仪旁，负责病人循环系统管理，严密监测心电图和生命体征，并协助医生进行胸外按压及电除颤等；D护士(为N1级护士)为四助，位于病人床尾，负责药物、物品准备及传递。若2个护士抢救时将AC、BD组合分工。③演练持续质量改进法：同培训前的考核方法，由护理部主任、医院应急管理小组组长、示教室带教老师和科护士长对情景模拟的急救流程进行评分，评分不合格者重新演练，直到合格。
2.2 实施前后护士急救理论和技能成绩、急救应急能力评价、护士急救过程执行时间比较(见表1～表4)
3.2 阶梯式护理应急预案演练可以有效提高护士的应急能力 如何正确有效应对突发公共卫生事件，可以考验到护士的应急反应、团队配合能力、护理评估能力等[1,12]。三阶梯式应急预案演练以实践性、逼真性较强的特点再现了面对突发事件时的处理流程及应具备的综合能力。本研究结果显示，在实施阶梯式应急预案演练后，护士的应急反应、团队配合能力、护理评估能力、处理能力及风险防范能力显著增强，这与雷雪贞等[13-14]的研究结果相一致。阶梯式应急预案的演练是一项严肃的临床技能综合实训,现场实景演练式教学，需要护士思维敏捷、快速应对，综合分析判断，对事件做出整体估计，因此可以培养护士对突发事件的应急能力及护理评估能力；在设置的突发事件情景中，需要抢救人员之间相互配合、团队作战或全科人员共同参与，因此可以提升团队应急协作能力和凝聚力，培养护士与他人相处、合作的技巧，进一步加强了团队配合能力[15-16]；通过真实生动的现场演练，护士在进行及时有效救治的同时，能够主动参与风险管理，采取各种预防措施，防范风险事件的发生，确保护理安全，因此培养了护士处理能力及风险防范意识。
李离说：“昔年须菩提大师找孙悟空，弘忍大师找惠能，都是这么干的啊，米熟久矣，犹欠筛哉，提醒我们几个，三更天等您回来啊！要是我们没有认出您的花间游跟翡翠镯子，听吴耕的话，也骑驴子走了，您这半个月做掌柜的工夫岂不是白瞎了？”
3.3 阶梯式护理应急预案演练可以有效缩短急救过程执行时间 应急预案演练是设计真实的突发事件的具体情形，要求护士在最短时间内(30～40 min)完成对应急事件的判断、呼救并采取急救措施紧急救治[17]。根据急救的时效性，使病人在可救治的“时间窗内”及时得到救治，是应急预案演练的真正目的[10,18]。以往在病人的急救过程中，参与护士制订计划欠具体,各护理工作者职责不明确，易表现的紧张、手忙脚乱、无从着手，产生救治工作中护士经常来回跑动、操作重复等情况，错过最佳的抢救时机，增加了护理风险系数[3,19-20]。本研究结果显示：实施“三阶梯式”应急预案演练后急救过程的执行时间显著缩短。护士根据抢救流程分工合作、站位合理、快而不乱、抢救操作技术准确，为“黄金1小时”争取更多的抢救时机。
4结论
“三阶梯”式应急预案演练通过组织者与参与者共同设计演练场景，使参与者能身临其境，明确并规范了护士在遇到紧急情况时采取的措施,激发了护士积极参与、主动思考的学习兴趣和热情，有效地提高了护士的理论水平、急救技能和急救能力，缩短急救操作所需的执行时间，最终提高护理质量。
1.3 判定标准 将原始得分转化为百分制，评分高于60分者视为健康素养合格；参加孕妇学校分为定期参加、偶尔参加及未参加3个等级，课程为期3个月，2次/周，共24次课程；喂养方式：母乳喂养，婴儿仅食用母乳，未使用任何其他事物；混合喂养，同时给予婴儿母乳与加工食品；人工喂养，完全未食用母乳，一直予以奶粉等加工食品喂养。
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基金项目江西省卫计委科研立项课题，编号：20165146。
作者简介娄春燕，副主任护师，本科，单位：330006，南昌大学第一附属医院；赵梨媛(通讯作者)、邹芹、肖红单位：330006，南昌大学第一附属医院。
引用信息娄春燕，赵梨媛，邹芹，等.“三阶梯式”护理应急预案演练模式的应用[J].全科护理，2019，17(30)：3823-3826.
中图分类号：G424.1
文献标识码：A
doi:10.12104/j.issn.1674-4748.2019.30.035
(收稿日期：2019-03-13)
(本文编辑 王钊林)
标签：护士论文; 应急预案论文; 能力论文; 护理部论文; 阶梯式论文; 社会科学总论论文; 劳动科学论文; 职业培训论文; 《全科护理》2019年第30期论文; 江西省卫计委科研立项课题; 编号:20165146论文; 南昌大学第一附属医院论文;