王曜1王冬兰2何欣1
（1佳木斯大学附属口腔医院眼科黑龙江佳木斯154000)
(2佳木斯大学附属第一医院眼科黑龙江佳木斯154000）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0064-02
【摘要】目的Medpor微型钛板在外伤中的应用。方法394例眶壁、颌面部，额骨骨折患者,伤后用作眶缘及颌骨内固定,重建眶缘的完整性,并用Medpor钛板修补。结果89例眼球内陷患者42例患者治愈,31例患者为眼球轻度内陷，16例无明显改善；92例复视患者68例治愈，9例周边视野有复视，18例无改善；12例眼位下移患者9例角膜映光正位，3例改善。结论应用Medpor微型钛板处理颜面多发骨折，对恢复眼球视功能、改善面部畸形具有一定的优越性。
近几年来随着工业水平提高和交通道路的便捷，涉及头、颌面、眶壁多发性骨折日渐增多，给临床诊治带来一定难度，需要眼科医生及时准确制定有效的治疗方案，最大限度恢复眼肌、眼位的改善。本文回顾分析我院十年内394例多发颜面骨折患者治疗经验。
一资料和方法
1.1一般资料
收集我院1999年11月～2009年11年来我院就诊的眶壁、颌骨、额骨骨骨折病例394例。其中男208例,女186例。年龄18～65岁,平均35.5岁。右眼208例,左眼186例,双眼136例。拳击伤93例,车祸196例,机械至伤108例，眶内下壁骨折124例，眶颧骨上颌骨241例，额眶眶颧骨11例，单纯内壁骨折18例受伤至就诊时间1～6个月不等，
1.2症状体征
患者具有明确有外伤史，部分患者眼、颜面或额头的创口。眼睑肿胀，“呈熊猫眼征”眼球活动受限，被动牵拉试验阳性，眼球内陷，眼位下移。
1.3CT检查
患者均根据病情分别做双螺旋CT扫描，眶骨的水平扫和冠扫上下颌骨CT，头CT。观察软组织窗和骨窗,准确掌握眼眶各骨壁的骨折以及眶内软组织移位于临近解剖间隙的情况。394例CT检查均有阳性发现。眶骨折CT表现是眶壁骨质连续性中断、粉碎及移位。骨折多伴有眼外肌增粗及移位、眼球内陷以及邻近骨质改变。上颌窦内“泪滴”征是诊断眶下壁骨折的特异性间接征象。上下颌骨及头异常均有相关科室处置
1.4手术方法
额眶-眶颧骨折患者在会同脑外科医生诊治确保生命指证平稳，除单纯眶内壁骨折外均在全麻下行手术治疗，分别采用头皮冠状切口，下眼睑缘切口、内眦皮肤切口、原外伤切口。术中眶上、下壁骨折如多发性粉碎性采用医用耳脑胶给予碎骨片粘附，再用合适的4、6、8孔微型钛板塑型使其与骨折区骨面紧密粘合骨折线两侧的钛板上每侧至少固定2个螺钉,以满足小型钛板固定的稳定性要求,且每个螺钉必须牢靠位于骨皮质内,不能有骨内滑丝现象,否则不能达到坚固内固定的预期效果。眶底骨折时根据骨洞大小,将修剪塑形后的Medpor修磨成相应形状,并用钛钉固定，注意勿使人造骨片压迫刺激眶下神经或视神经。术中注意观察瞳孔变化。最后骨衣、深筋膜、眶隔、眼轮匝肌、皮肤分层缝合。结膜囊涂红霉素眼药膏。术眼包扎，术后常规给予20%甘露醇、抗生素、皮质类固醇静点。第二天给予消炎眼药水。
二结果
眶壁骨折发生后,临床主要表现眼球内陷、复视、眼球运动受限、感觉神经传导丧失等，经治疗有不同程度的改善。
（一）眼球内陷的治疗结果
术前89例患者为15例轻度眼球内陷（1～2mm)33例中度眼球内陷(3～4mm),41例为重度眼球内陷(5～6mm)。术后42例患者眼球内陷完全矫正,31例患者为眼球轻度内陷。16例无明显改善。
（二）复视
术前有92例患者存在不同程度的复视。术后一周53例患者复视消失二周以上消失12例患者，9例周边视野有复视、18例无改善
（三）眼位、感染
术前12例有眼位下移，术后角膜映光正位9例、3例改善。眼部无感染、视力下降。
三讨论
关于爆裂性眶骨骨折,各家观点不一,眼科全书描述为:爆裂性骨折是间接外力造成的骨破裂,眶缘完整,眶内薄弱处裂开,软组织嵌顿疝出。引起1组综合征。但未把眶顶及外壁骨折包括在内[1]。眶内壁在眼眶四壁中最薄,仅0.12～0.14mm,而眶下壁也仅0.15～1.10mm,因此在受到外力打击时易发生骨折。而眶顶及外壁较厚,因此极少发生骨折，但在车祸以及较大外力作用下也可以有眶顶外壁眶骨折。爆裂性骨折发生时,眶脂肪及眼外肌等嵌顿于骨折处并陷入鼻窦内,继发肿胀、眼外肌的移位及嵌顿导致眼球运动障碍,产生复视。眼球内陷的发生机制有以下几种观点[2]。(1)眶内脂肪疝入上颌窦或筛窦,眶内容体积减少。(2)骨折移位导致眶骨骨性容积增大。（3)眶内脂肪组织萎缩或坏死。(4)球后组织的瘢痕牵拉致眼球向后移位。(5)眼外肌的嵌顿或纤维化。眶爆裂性骨折的患者,如果伤眼较健眼低5～6mm,即可出现明显的眼球内陷,严重影响面容。治疗原则是开放复位内固定,松解嵌顿的软组织,恢复眼球的正常运动,矫正复视,修复眶底骨折及缺损,矫正眼球内陷,恢复眶腔的生理结构颧颌骨折和眼眶爆裂性骨折。颧颌骨折也称三角骨折,通常为下列一组损伤构成:眶下缘及眶底、眶外缘及眶壁、颧弓、上颌骨前方及外侧骨折。这些骨折可导致在眶爆裂性骨折中同样可见的咀嚼功能异常、颧突塌陷、眼睑内陷[3]手术指征的判断主要依据CT检查和临床表现。手术的目的是恢复眼眶的完整性,恢复眶内容及周围软组织的功能。对于手术时机的掌握目前尚无定论,大多数的观点认为不要超过伤后3～4周。根据我们所做手术的经验,眼眶爆裂性骨折的手术时间选择在伤后1周左右,术中操作顺利程度,术后患者眼球运动的恢复等,都比较满意。眼眶CT扫描对眶爆裂性骨折的诊断有重要价值。CT具有骨与软组织对比明显的优点,对眶壁及软组织的改变以及与周围组织的关系显示明确。眼眶CT扫描不仅可确诊眶壁骨折,还可明确骨折的部位和破裂的程度,并清晰显示眼外肌与骨壁的关系和眶内软组织嵌入副鼻窦的情况。CT可行3个轴位扫描:水平扫描可清晰地显示眶内侧壁和外侧壁骨折;冠状扫描是诊断眶底和眶顶骨折的最好层面扫描,显示眶内软组织的移位情况优于水平扫描[4];微型钛板坚强内固定术克服了传统治疗方法的诸多不足之处,取得了显著的临床效果。且手术操作简单、损伤小,具有良好的生物相容性、无吸收性、不易变形等优点。是治疗眼眶骨折较好的方法。小型钢板坚固内固定技术是Champy等[5、6]小钢板的运用于70年代通过大量的基础研究及动物实验发展和完善起来的。所以理想的固定骨折的小型钢板应位于张力曲线上以拮抗使骨折移位的张力。通过十多年的发展形成了小型钢(钛)板系列,具有优点:单层骨皮质固定的螺钉良好的成形性及延展性,易适应眶骨的表面形态和良好的可塑型所Medpor该材料在100度水中可任意塑型和裁剪，人体不吸收、不排斥。确保术后减少感染和排斥反应。以熟练掌握眼眶所以熟练。
参考文献
[1]李凤鸣.眼科全书,北京:人民卫生出版社,1996,3233.
[2]LongakerMT,KawamotoHK.Enophthalmosrevisited[J].ChinPlastSurg,1997,24(4):5312537.
[3]RoccaRCD,BedrossianEH,ArthursBP,原著1李冬梅,主译1眼整形外科,手术设计与技术[M]北京:人民卫生出版社,2003,200-2121.
[4]何彦津,宋国祥,田文芳,等.爆裂性眶骨骨折的诊断与治疗[J].中华眼科杂志,1997,33(6):4472449.
[5]ChampyM,LoddeJP,JaegarJH1Manclibularosteosynthesisaccordingtothemichelettechnic1I1Bionechanicalbases1RevStomatolChirMaxillo2Fac,1976,77:56925761.
[6]ChampyM,WilkA,SchnebelenJM1TreatmentofmandibularfracturesosteosynthesiswithoutintermaxillarybymeansofimmobilizationaccordingtoF1X1Michelet’stechnic1ZahnMundKieferheilkdZentrallol,1975,63:33924411.