（第三军医大学第一附属医院（重庆西南医院）神经外科，全军神经外科研究所重庆400038）
【摘要】八年制医学专业是我国医学教育培养高层次医学人才的一次重要变革，对教学提出了新的要求。临床见习是从理论知识过度到临床实践的一个关键环节，做好此阶段的教学十分重要。针对八年制医学生的培养要求和学生特点以及神经外科的学科特征，我们将PBL(problem-basedlearning，PBL)教学模式引入到见习带教中，灵活运用“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”四条原则，取得良好效果。本文对具体的教学实施过程和有关经验进行了探讨。
【关键词】八年制医学教育；PBL教学模式；神经外科；临床教学
【中图分类号】R3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）13-0222-02
八年制医学教育目标是培养具有医学博士专业学位的高层次、高素质、复合型的高级医学人才，尽管八年制医学生的基础较好、思维活跃，整体素质优秀，但因整个培养时间周期较短，对各个阶段的教学提出更高、更新的要求[1]。临床见习作为从理论学习过度到临床实践的第一步，对培养学生临床思维能力、实际操作能力和提高学生综合素质等方面具有很重要的作用。而神经外科学又是一门对理论知识和实践操作要求都很高的学科，在临床见习时如何让学生将抽象的知识内容变得直观、具体，促进其形成良好的临床思维，必须高度重视教学方式方法，提高临床见习质量。
PBL(problem-basedlearning，PBL)即以问题为导向的教学方法，其教育理念是学生参与教师指导相结合，强调学生的主动学习[2]。根据八年制医学生基础知识较扎实、思维活跃的特点，我们在神经外科临床见习带教中全程实施了PBL教学模式，灵活运用“以病例为主线，以问题为主轴，以学生为主体，以教师为主导”的四条原则，取得良好效果。本文对具体的教学实施过程和有关经验进行了探讨。
1.以病例为主线
神经外科临床见习疾病一般包括颅脑外伤、脑出血、脑及脊髓血管疾病、颅内及椎管肿瘤等四大疾病类，因知识体系繁杂、专科性质又强，学生见习时常常感到无所适从，畏难情绪较重。通过典型病例引导、并贯穿于整个见习课，能吸引学生兴趣，使学生更易梳理、巩固相关知识，深化对疾病的认识。在学生下见习前一天，带教教师应提前确定每一种疾病的典型教学病例，做好准备工作。如对所选病例进行亲自问诊及查体，判读各项检查检验结果，了解目前的治疗方案及治疗进程，要做到对所选病例病史熟悉、现状了解、诊疗方案心中有数。在病例选择上要遵循以下几点原则：①病例要具有典型的症状及体征；②主要检查、检验结果已具备；③病情目前已较平稳，较少可能突发意外；④病人或其家属有一定的沟通能力，并愿意配合教学；⑤按学生人数每4～5人准备一例病人，并准备2～3个候选病例，已备病人临时外出检查；⑥所选病例总体上应能代表该病种的主要特点；如脑外伤的轻、中、重型，颅内与椎管肿瘤的不同部位、不同性质，血管疾病的蛛网膜下腔出血、动脉瘤、动静脉畸形等。在见习带教时，教师应基于一个典型病例，从问诊、查体、检验检查结果判读、拟诊讨论、初步治疗方案等方面，回顾复习相关基础及临床知识，并示范临床诊疗思维。
2.以问题为主轴
问题是PBL教学法的核心所在，通过问题串联起知识点并激励学生做到初步运用[3]。在八年制带教过程中，从病例选择、见习实践、讨论总结上我们始终围绕着问题进行教与学，基于典型病例，整个见习课以问题为主轴。在每次见习课的第一阶段，带教老师与学生互动，针对本节课的内容，共同提出所要解决的问题。这些问题针对两个层次：一是基本的学习掌握内容。即通过问题将本次见习课的重点内容和知识点串联，以加深印象、巩固记忆；二是升华的临床诊疗思维。在这个过程中激发学生思考和解决临床实际问题，将所学所知进行运用，培养学生们的初步临床诊疗思维能力。比如在颅脑创伤见习中，我们提出基本学习问题是各型创伤的临床特点及处理原则，在这基础上总结讨论时我们进一步提出了面对一个颅脑创伤病人，接诊医生首先要做什么、最关注什么等的临床诊疗思维问题。在脑肿瘤见习中，我们提出基本学习问题是常见脑肿瘤的共同临床特征是什么、独有特征又是什么？我们提出的升华性临床诊疗思维问题是，门诊面对一个以“头痛”来就诊的病人时，怎样在数分钟内有效的采集病史和体格检查？开具脑电图、经颅多普勒（TCD）、颅脑CT、颅脑MR等检查的理由是什么、怎样检查才最具效费比？通过一系列由浅入深的问题将知识点串联并融合贯通，使学生更深刻理解相关疾病并初步形成临床思维。
3.以学生为中心
临床见习是医学理论与临床实践学习之间的第一座桥梁，学生临床思维能力的培养、临床专业技能以及分析问题与解决问题能力的提高、角色转换的逐步适应、对社会适应能力的培养等是临床见习教学的重要内容。传统的LBL（lecture-basedlearning）教学法以讲授为主，学生被动接受，显然不适合此阶段的教学特点和要求。而PBL教学法基于问题来教学，也就是把学生放到中心地位，让学生通过自主探究和合作来解决问题，从而学习和掌握隐含于问题背后的科学知识，培养临床思维能力以及自主学习和终身学习的意识和能力[4]。在具体见习带教实施上，以学生放为中心体现在：①学生独立主动完成病史询问、查体、检查分析、拟诊讨论、下一步诊疗计划等临床疾病见习的全要素；②主要问题在教师的引导下由学生讨论凝练出来，所有问题的解决主要由学生们互动讨论来完成。以学生为中心，就是要改变以往教学中总是以教师为中心被动式说教，让学生主动去学，提出问题、发现问题、思考问题，最终解决问题，在这一过程中完成对知识的再认识和升华，形成临床思维。
4.以教师为主导
PBL教学法基于问题来教学，强调以学生为中心，虽然教师直接讲课时间大大缩短，但对带教能力却提出了更高的要求。它要求教师必须精心设计课堂内容，掌控并引导课堂进度，及时纠正可能的偏移，自身要有很高的专业素养[5]。即教师必须主导整个见习过程，使教学效果达到最佳。教师课前，带教教师根据见习疾病的特征，设计好问题，选择合适病例，做好病人及其家属的沟通工作。上课时，要根据八年制学生的特点，采用合适的形式，引导并激励学生自主提出问题、分析问题，带着问题去临床实际见习、操作。学生因缺乏临床实践与经验，对知识掌握较为肤浅，临床应用时常出现偏差，提出的问题有时会琐碎无意义、分析问题思路上常简单化。此时，带教教师应该适时地进行纠正，修正问题，激励他们更深层次思考。在讨论分析环节，要本着由浅及深、由点及面、由个体到共性的原则进行。循循善诱，层层剖析，引领学生分析问题、提出新问题，尽力让学生做到学与思相结合，在自我提问与自我回答中升华疾病知识、凝练临床思维。
临床见习是从理论知识学习过渡到临床实践中一个重要的桥梁课程，重点训练学生对理论知识的实践性运用，传统的以教师讲授为主、学生被动接受的授课方式显然不能适应见习课程要求。PBL教学法是将学习与问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[4-6]。PBL教学法理念非常契合临床见习课程要求，因而我们根据神经外科专科性强、知识体系复杂等特点及八年制学生自身具有的学习能力强、思维活跃的特征，在临床见习带教中全程将PBL教学法引入，课堂生动，学生反响热烈，良好效果，值得推广。
【参考文献】
[1]郭燕舞，谢韬，薛杉，张世忠，柯以铨.八年制临床医学生的神经外科见习带教工作经验分享.西北医学教育，2013,21(5):1038-1040.
[2]鲍民PBL教学模式在神经外科实习教学中的应用.继续医学教育，2014,28（11）：64-65.
[3]BurgessA,AytonT,MellisC.Implementationofteam-basedlearninginyear1ofaPBLbasedmedicalprogram:apilotstudy.BMCMedEduc.2016Feb4;16:49.
[4]ZahidMA,VargheseR,MohammedAM,AyedAK.Comparisonoftheproblembasedlearning-drivenwiththetraditionaldidactic-lecture-basedcurricula.IntJMedEduc，2016Jun12;7:181-187.
[5]遇涛,冷芸.PBL导师在功能神经外科教学的定位与教学技巧.中国病案，2013,14（2）:71-72.
[6]WinklerPA,TonnJC.Problem-basedlearninginresidencytrainingandthetutorialprocessfortrainingandeducationinneurosurgery.ActaNeurochirSuppl，2004,90:73-6.