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摘要：在医学教育全球化进程中，世界上不同国家和地区在医学教育的形式、教学内容和质量等方面的差异日益凸显。国际认证被认为是促进全球医学教育同质化的有效途径。本文作者通过对中国、加拿大两国不同的毕业后医学教育认证体系进行概述、对比分析，得出结论。两国在认证目标、认证分类和认证结果等方面较为相似，但是在认证架构上存在明显的差异。本文通过两种认证体系的对比，对不同认证系统进行深入思考，为建立毕业后医学教育的国际化认证，提供思路和线索。
关键词：毕业后医学教育；项目认证；中国；加拿大
随着医护人员在不同国家的流动性日益增加及国际合作办学的增多，健康相关职业呈现出明显的全球化趋势[1]。不同的国家和地区，在医学教育体系、医师培养方式和内容方面存在明显差异[2]。为保障患者的安全，保证医疗实践的质量，不同国家的从医者的态度、技能和知识需达到相同水平[3]。国际认证被认为是解决医学教育标准全球化问题的有效手段，并越来越受到关注[4]。认证是指：权威机构采用明确的标准，评估教育机构或者项目是否达到标准的过程[5]。建立国际化评价体系，是让全球各个医学教育项目有机会对照国际化标准，发现差距、缩短差距、提高医学教育质量的关键[1]。
世界卫生组织（WHO）和世界医学教育联合会（WFME）成立了医学教育国际认证工作小组，其曾对非洲、美洲、欧洲、东地中海、东南亚和西太平洋六个地区在认证管理、认证目的、认证方法和成效方面进行过比较[6]。在全球70%的国家中，毕业前教育的认证都是强制性的。在被调查的91 家认证机构中，约50%隶属于政府部门，约30%属于第三方独立实体。国家级认证机构的设置率在非洲是20%，在东南亚国家的设置率达75%[7]。
第一，细化发展规划。各科室对标国内本专科前沿技术，拟订发展项目，医院组织专家结合该专科的实际情况进行论证，最终确定个性化的发展规划和实施步骤。
自1963年开始，加拿大开始建立毕业后医学教育（Postgraduate Medical Education,PGME）认证体系，目前已认证的毕业后医学教育培训项目超过675 个。中国自2014年开始在全国范围内开展认证，根据官方数据，一共599 家医院、涉及36 个学科的8 897 个培训项目已通过国家认证[8]。上海交通大学医学院与加拿大渥太华大学医学院成立联合医学院的合作平台，使我们有机会了解两种完全不同的医学教育体制和医学教育的认证体系。本文通过概述、剖析、比较加拿大和中国的毕业后医学教育认证体系，为进一步探索和研究毕业后医学教育国际认证奠定基础。两国毕业后医学教育认证体系对比如下。
1 认证主体
加拿大由家庭医师协会（CFPC）负责认证家庭医学专业住院医师规范化培训项目，由皇家内外科医师协会（RCPSC）负责其余的所有学科项目的认证，涵盖73 个学科、29 个专科、34 个亚专科及3 个特殊项目和7 个能力领域的项目。RCPSC 下设认证委员会和专业委员会。
在中国，认证或评估由国家卫生健康委员会（卫健委）制定政策和标准，省卫健委具体执行操作，省卫健委下属执行部门组织评估小组、实施认证过程。国家卫健委授权中国医师协会，定期在各省抽查评估3 家左右医院，以督查培训基地是否符合国家标准。
2 认证分类和目的
在中加两个体系中，认证都包括两种类型：一是新基地的认证，二是已通过认证的基地的定期评估。评估的目的如下：（1）促进毕业后医学教育质量提升；（2）对项目操作和过程进行审查，对住院医师培训项目进行客观评估；（3）是项目之间分享经验、相互借鉴的途径。
3 认证过程
本文比较了加拿大和中国毕业后医学教育认证的特点：两国认证的目标、分类、结果几乎是相同的，认证过程中自我评估、现场调研等步骤是相似的。两国在认证主体、学员的参与度、大学的作用，以及向以能力为基础的医学教育模式转变（CBME）的导向作用方面存在差异。
迄今为止，中国分别在2014年和2017年进行过两次全国范围内的大规模培训基地（医院）和专业基地（学科）的认定。想申请成为新的培训基地的医院，要先根据国家标准进行自我评估上交申请报告，由省卫健委组建评估小组，审核报告、现场评估，得出结论，上报国家卫健委和中国医师协会备案。对于已通过认证的培训基地，省卫健委和中国医师协会组织定期评估督导，督导形式包括审核基地自评报告，然后开展现场评估，后者包括以下步骤：（1）听取基地主管汇报；（2）查看教学材料等文件；（3）与医院管理人员、教师、学员及相关职能部门进行会谈；（4）现场查看教学环境、基础设施，尤其是实训中心的使用；（5）观摩教学活动，例如教学查房、教学病例讨论等，检查住院医师的手写病史，考察住院医师的临床技能，例如外科换药、心肺复苏等。评估小组将最终评估报告上交国家卫健委，见图2。
图1 加拿大毕业后教育项目外部评估流程
Figure1 External evaluation process for PGME programs in Canada
在一些理论的学习中，如“大陆版块飘移学说”中，可以通过探究性学习让学生发现问题，大胆想象，试图重塑魏格纳的猜想，然后积极引导学生寻找证据，借助别的学科的理论依据，构建支持学生猜想的理论体系，最后验证猜想[4]。由此可见，只要稍加设计，地理学思想史就可以用来激发学习动机，引导探究方法，培养学生的探究精神与创新意识。
图2 中国住院医师规范化培训基地现场评估步骤
Figure2 The on-site evaluation of standardized residents training in China
4 认证标准
加拿大毕业后医学教育认证由独立的、非营利机构主导。在中国，认证过程多由政府主导。中国医师协会作为独立的第三方组织，如果在认证标准制定、过程操作等方面具备更多的职能，将有益于确保过程的有效性和结果的公平性，以便进一步建立一个公平、公正、开放、科学、有效的认证体系。
中国对新基地的认证评审结果分为3 个等级：通过、有条件的通过（部分项目需整改）和不通过。对于已认证过的基地，评估结果包括：合格、基本合格，不合格（警告或取缔）。
在加拿大，对于新项目有3 类认证结果，获批准、推迟批准或未批准。每一个已存在的项目也都会被授予一个认证类别或称认证状态，包括：合格、部分合格（有意向可能被取缔）、不合格（被取缔）。而下一次认证的时间也会根据认证结果而不同：合格的项目，下一次认证周期是6年。部分合格项目，需要有后续的书面整改报告、内部审查或外部审查，审查开展的时间取决于被暴露的问题的严重程度。一般需要在24 个月内进行外部审查。被取缔的项目则立即停止培训计划。
“哉”是句末语气词。在西周金文中已经出现。[4]206主要表示感叹语气，也表示疑问，反诘等语气。上博楚简三篇中“哉”出现了1次。表示反诘语气，译为“呢”。
5 认证结果等级
苏教版六年级上册的《爱之链》是篇小说。作者为了弘扬爱的主旋律，为了告诉读者“好人终有好报”，巧妙安排了三个人物，三处环境描写，并巧妙讲述了三个充满爱的小故事：1.下岗的乔依无偿帮助老妇人修好了汽车；2.老妇人在用餐时得到女店主（乔依妻子）的悉心照顾，并想到了乔依的话，留下一些钱，悄悄地走了；3.女店主（乔依的妻子）安慰乔依“一切都会好起来的”。三个小故事环环相扣形成了一条爱的链条。
在中国，国家卫生健康委员会（NHFC）在《关于建立住院医师规范化培训制度的意见》的基础上制定了《住院医师培训基地认证标准（试行）》。认证标准包括一般条款和详细规定。一般条款是对医院的要求，包括医院的类别、医院的教学基础设施和设备、师资队伍、制度建设等。详细规定是针对不同学科项目的具体要求，包括他们的临床教师组成、诊疗范围、患者数量、临床技能和实践的类别和数量。
6 讨 论
医学教育认证一般包括3 个部分：（1）项目的自我评估；（2）外部评估（包括现场调查）；（3）认证结果报告。加拿大的外部认证周期是每6年1 次，在外部评估之前，每个机构需要提前开展内部评估。外部评估步骤如下：（1）在认证前，需要提前开展针对该项目的调查，专业协会审查调查结果；（2）在现场调查过程中，调查小组参观教学设施，与项目主管、教师、住院医师和相关委员会成员进行面谈；（3）调查小组初步得出一个认证结果，与项目主管进行初步沟通；（4）专业委员会审查认证结果，提出建议；（5）接受认证的项目对于认证结果进行反馈，如有异议，项目主管和大学可以提出上诉；（6）认证委员会对最后的结果负责。根据认证结果，决定后续的随访周期。见图1。
认证标准的建立是认证的关键。在加拿大，RCPSC、CFPC 制定认证标准，分为A 类和B 类：“A”标准适用于大学及其附属医院，包括3 个主题：大学组成结构、住院医师规范化培训基地及大学和基地之间的联系。“B”标准涵盖6 个主题：管理结构、目的和目标、项目的组成和结构、教学资源、临床带教及学术内容及对住院医师培训效果的评估。除了适用于所有住院医师规范化培训的一般标准（A标准和B 标准）之外，各专业培训项目必须遵守相关专业特定的认证标准（SSAS），这些认证标准由各专业委员会制定和更新。
加拿大的认证过程中，住院医师参与现场认证前的调查问卷；并有机会加入调查小组，参加现场评审；参与座谈、接受访谈。在中国，住院医师规范化培训（住培）学员只参加现场座谈，不担任调查组成员。事实上，住培学员的目的、动机、愿望、要求、理解程度和信心水平，对提高培训质量至关重要。住培学员不仅仅是知识和技能受训者，如果他们能有更多的机会参与认证过程的每一步，将更有利于增强培训效果。
在加拿大，毕业后医学教育项目由大学负责；在认证过程中，医学院的毕业后医学教育办公室提交所有与评审相关的文件。毕业后医学教育办公室尤其是分管院长，还负责对认定结果的反馈。在中国，住院医师培训以医院为培训基地，医学院校可以提供一些教育资源或提供专家作为调查小组的成员，但医学院本身不在认证系统中扮演主要角色。
本工程半潜驳运载取水头在海上实际拖运总时间约为42小时，平均速度为4.5nmile/s，与原设计基本相符，拖带力和拖缆验算基本正确。本项目的成功实施，节约了预制场地的建设投入，加快了施工进度，取得了良好的经济效益，可以为今后类似工程的技术方案提供很好的思路和经验。
加拿大住院医师的培训强调以能力为基础，对医师的评估是围绕其是否具备岗位胜任力，包括沟通能力、照护病患的能力、团队合作的能力等。对于培训基地及项目的评估，着重资源的分配使用、教师对学员的及时反馈机制等，认证项目重点是培训能否体现CanMEDS 的7 个核心能力框架。在中国，培训内容偏重技术能力的提升，认证的重点包括接诊病例数、技能操作例数、执业医师考试通过率等数据的“达标”，目前以能力为基础的培训模式、认证方式等仍在酝酿中。
综上所述，加拿大的认证体系政府很少参与，大学毕业后教育部门和住院医师在认证过程中起到了重要作用；认证标准偏向于是否体现CanMEDS 核心能力。中国的认证体系则以政府为主导，大学医学院和住院医师参与较少；认证标准偏向于客观数据。中加双方的认证体系结合各自国情，各具特点。随着住培制度的发展，毕业后医学教育认证在如何利用医学院的资源、达到医教协同，如何体现以能力为基础的培训导向等方面，都可借鉴加拿大模式。
参考文献
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Comparing Chinese and Canadian post-graduate medical education certifications and exploring certification internationalization
SHI Dandan,Jingjing Chen,MA Jun,ZHOU Rong,AsifDoja,Susan Humphrey-Murto,DONG Xiaoyan*
(Tong Ren Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200336,China)
Abstract: Globalization of medicine is growing with increasing numbers of migrating doctors and cross-border education providers.Unfortunately,there are considerable variations in the medical education offered in different countries.One mechanism to promote homogeneous medical education is through international certification,which can be defined as a process by which designated authorities review and evaluate educational institutions with a set of clearly defined criteria.The purpose of this project is to provide an overview of the post-graduate accreditation programs from two vastly different systems and to provide inspiration based on the differences.
Key words: Post Graduate Medical Education;Program accreditation;China;Canada
中图分类号：G4
文献标识码：A
文章编号：2096-4293(2019)01-093-04
收稿日期：2018-09-20；
修回日期：2018-12-04
通信作者：董小燕，E-mail：DXY1952@shtrhospital.com
标签：医师论文; 项目论文; 中国论文; 加拿大论文; 医学教育论文; 社会科学总论论文; 劳动科学论文; 职业培训论文; 《中国毕业后医学教育》2019年第1期论文; 上海交通大学医学院附属同仁医院教学科论文; 多伦多病童医院论文; 上海交通大学医学院附属同仁医院院办论文; 上海市卫生健康委员会论文; 渥太华大学论文;