陈晓阳陈传俊王军民
（安徽医科大学第三附属医院口腔颌面外科安徽合肥230061）
【摘要】目的：通过对胸大肌皮瓣手术的改良，增长修复半径，减少手术并发症，利于术后功能恢复。方法：2011年3月-2014年2月间收集临床口腔颌面部恶性肿瘤根治手术患者15例。结果：14例肌皮瓣成活，功能良好，1例局部坏死经换药后大部成活。结论：此改良手术对于血管蒂的处理及切口的改良，有利于减少创伤、增加修复半径、术后功能恢复
【关键词】胸大肌肌皮瓣颌面部缺损手术改良
【中图分类号】R783.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）17-0081-01
口腔颌面部的恶性肿瘤根治手术可导致颌面部出现大面积组织缺损，造成患者颜面部畸形或语言、咀嚼、吞咽等功能障碍，严重影响患者的生活质量，所以，颌面部恶性肿瘤原发灶切除后的即刻修复重建显得尤为重要，在临床上经常选择各种自体组织瓣用来移位修复缺损，在这些组织瓣中，胸大肌肌皮瓣具有其独特的优越性，被广泛应用于口腔颌面部软组织缺损的修复与重建[1]。但经典的手术临床操作中有诸多并发症如血管蒂易扭曲或受压致血供不良、胸部创口较大、术后颈部及胸部功能恢复不佳等。我院于2011年3月至2014年2月应用改良胸大肌肌皮瓣手术修复口腔颌面部组织缺损，均取得良好的临床效果，报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料本组男性9例，女性6例，年龄在40～75岁，患者均在术前病例诊断为恶性肿瘤，其中鳞癌13例，颌骨肉瘤1例，横纹肌瘤1例。发病部位：舌体部5例，颊部2例，牙龈5例，腮腺及颌周3例，病程1～3年左右。
1.2手术方法本组病例舌癌3例、牙龈癌5例，颊癌2例均在行预防性气管切开术，防止术后窒息，另有2例为腮腺区恶性肿瘤未行气切术。舌、牙龈、颊癌均采用包括颈淋巴清扫术在内的联合根治术，包括舌颌颈、颊颌颈、腮颌颈等联合根治手术，手术切除原发灶后口腔颌面部软组织缺损范围：6cm×6cm-10cm×8cm，以上缺损均用带蒂胸大肌肌皮瓣修复，胸大肌肌皮瓣设计根据口腔颌面部组织缺损大小位置来确定[2]，蒂长度按照锁骨中点下方到缺损区下端的距离准备，胸大肌皮瓣切取范围6cm×8cm×10cm，均为带蒂移位修复，其中2例制作成双叶肌皮瓣修复颊癌缺损后的颊部皮肤与口角及口腔黏膜缺损，1例为带肋骨肌皮瓣，胸部伤口做松弛后拉拢缝合。
2结果
本组15例病例，14例带蒂肌皮瓣全部成活，愈合良好，1例因伤口感染局部坏死，成功率93(14/15)，功能满意度80(12/15)。
3讨论
3.1胸大肌肌皮瓣已成为头颈部肿瘤切除后的常用皮瓣,其优点是组织量大，血供稳定[3]。
胸大肌为位于胸前壁前层的一块扇形肌肉，其有三个头，上头起于锁骨内侧半的前面，中头起于胸锁关节、胸骨前面和上六个肋软骨的前面，下头起于腹直肌前鞘。三部分肌纤维想外聚合，以扁腱止于肱骨大节结嵴。胸大肌的血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支，血管经胸大肌筋膜向下延伸至腹直肌的筋膜和相应的表面皮肤。胸大肌的神经支配来自臂丛的胸外侧神经，与血管伴行。该肌皮瓣总长可达30cm，带蒂瓣旋转度可达180°。
3.2改良手术切口选择：恶性肿瘤根治术多同期行颈淋巴结清扫术，设计皮瓣后蒂部切口向上与颈淋巴结清扫手术切口相连，视病人胸部丰满与否切开皮瓣胸骨侧还是远中侧，笔者认为如病人胸部肌肉厚实或为女性则切口自皮瓣远中先行切开，应为这类病人血管蒂部解剖较困难，自远中切口先行显露胸大肌与胸小肌间隙再向上解剖较为可靠且容易；相反病人胸部肌肉欠丰满，可自胸骨侧切开，先行肌下解剖血管蒂向远中掀开肌皮瓣，可减小创伤和出血，但对解剖欠熟悉术者较难。本组女病人均采用远中切口，男病人均采用先行胸骨侧切口，减少了外侧延伸切口对胸部肌肉的损伤。
3.3肌皮瓣的制备的改良：岛状皮瓣切开深度至胸大肌下筋膜层深面，因为血管蒂层面就在筋膜层，切开瓣左、右、下三侧上翻前先用丝线缝合肌层与皮下相对固定以防肌肉与皮肤脱离或血管网扭曲，在皮瓣上方切口注意切至肌层，不可损失肌下筋膜层血管，注意减少对血管的损伤。
3.4蒂部的处理改良：尽量剥离所有肌肉，血管蒂以越细越好，但不应成裸露血管，保留周围筋膜组织及神经，如有二套血管则更好，神经的保留利于术后肌肉活动度的回复，减少肌肉萎缩，以前有专家提出阻断神经以防肌肉收缩影响皮瓣血供，此改良处理未见明显影响皮瓣血供[4]。
3.5蒂部的松解和上翻改良：理论上血管蒂部可180°上翻，但需适度松解，皮瓣应于锁骨下径路上翻，这样可减少血管扭转，同时不会形成局部膨隆避免术后局部受压。且可增加皮瓣蒂部伸展长度，但对于带肋骨皮瓣则应自锁骨上径路，必要时可将过高锁骨局部切除，为预防锁骨术后病理折断可植入微型钛板加固，但注意在骨膜下操作，以免损伤胸膜或胸导管、锁骨下静脉。当然带肋骨皮瓣则宜经典的锁骨上径路，因为肋骨与皮瓣同时自锁骨下穿越很困难，且易致骨肉分离。
3.6肌皮瓣的折叠处理：注意折叠部的处理，避免张力过大，另外折叠部仅切开皮肤及皮下即可，一般不需切除对折线部组织，因为皮瓣韧性较大，多用于颊部缺损修复。
参考文献
[1]郑有华.廖贵精.张志光.等.胸大肌肌皮瓣在头颈部组织缺损修复的应用.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志.[J]2005,21(1):27.
[2]邱蔚六，主编，口腔颌面外科学，[M]上海科学技术出版社,2008(06)：1239-1240.
[3]毛驰，俞光岩，彭歆，等.游离组织瓣联合胸大肌皮瓣移植修复大型头颈部缺损.华西口腔医学杂志，[J]2006，24（1）：53-56.
[4]许在叶.竺涵光.带蒂胸大肌在皮瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用.医学理论与实践,[j]2003,16(9):1017.