中山大学孙逸仙纪念医院广东广州510120
摘要：目的：探讨肝内胆管结石肝叶切除术围手术期护理方法和效果。方法：对61例肝内胆管结石肝叶切除术患者做好术前心理护理、术前常规准备、及术后病情的观察，并发症的观察。结果：通过对61例患者围手术期的护理，均经积极治疗及护理后痊愈出院。结论：肝内胆管结石行肝叶切除术患者实施精心的围术期护理可有效地预防和减少并发症的发生，改善患者预后。
关键词：肝内胆管结石；肝叶切除术；围手术期护理
肝内胆管结石属于常见的胆管结石类型，肝叶切除术能够彻底清除病灶，改善患者的症状和体征，成为临床治疗的首选方案［１］。但是术后易出现感染、出血、胆漏、残余结石等并发症，给患者造成很大的心理负担。做好患者围手术期护理，可以减轻患者心理负担，可以减少并发症的发生，提高手术效果。现将我科针对肝内胆管结石肝叶切除术采取了精心的围手术期的护理措施，效果满意，报告如下：
1临床资料：
选择2015年11月～2016年11月肝内胆管结石肝叶切除术的患者61例，术前均经B超、CT、MRCP检查确诊。其中男35例，女26例，年龄32~76岁，平均年龄51.38岁；61例患者均行手术治疗，其中左肝外叶切除术18例，左肝叶切除术10例，右肝前叶切除术12例，左肝外叶加右肝前叶切除术6例，左肝叶切除＋胆肠吻合术6例，不规则肝切除9例。61例患者，术后发生并发症5例，其中胆瘘2例，发生膈下感染1例，肺部感染2例，均经积极治疗及护理后痊愈出院。
2护理
2.1术前护理
2..1.1心理护理
由于肝叶切除术是一种复杂且创伤性较大的手术，易产生焦虑、抑郁、紧张、恐惧等不良心理。护理人员要热情接待患者，耐心向患者及家属讲解疾病的相关知识，讲解手术的必要性、注意事项，配合术后可能出现的并发症，细心与患者交流，充分理解患者的心理，并根据患者的年龄、文化水平、社会背景做好患者的思想工作，用温和、开导的语言鼓励患者，并介绍一些典型病例增强患者的信心，让患者与该手术成功病例患者多交流，使患者精神上得到支持与鼓励，消除其不良情绪，保持良好的心态，以积极的态度配合医护人员的治疗及护理。
2.1.2术前常规准备
详细评估患者的全身情况，术前完善相关常规检查肝肾心肺功能、血常规、凝血常规等，及询问发病史和药物过敏史。对于有黄疸的病人术前肌注维生素K1，以改善凝血功能，同时静脉输入易善复、思美泰护肝药。做好术前常规准备：术前备皮、配血、禁食12h，禁饮8～10h，练习深呼吸、有效咳嗽和咳痰，讲解术后早期活动与预防并发症关系。术晨留置胃管及导尿管。
2.2术后护理
2.2.1一般护理
术后密切观察患者的生命体征、神志、腹部体征的变化，持续吸氧2~3天，以增加组织血氧含量，以利于肝细胞的再生和修复。遵医嘱静脉使用抗生素、护肝及营养支持治疗。
2.2.2呼吸道护理
按全麻术后护理常规进行护理，去枕平卧6h，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，预防误吸，正确指导患者进行有效咳嗽、咳痰及深呼吸，定期协助患者翻身拍背，每天雾化吸入2次，防止肺部感染的发生。
2.2.3引流管的护理
保持各引流管引流通畅，各管道均应妥善固定，无受压、扭曲、打折，，翻身及下床活动时引流袋低于引流口，预防管道脱出。（1）腹腔引流管的护理：严密观察并记录引流液的量、色、性质的变化，密切观察术后有无胆瘘、出血，若引流液含有淡绿色胆汁，需根据量的多少来判断胆汁是胆床溢漏还是发生胆瘘，立即通知医生处理，无异常时术后3~5d拔除。（2）Ｔ管护理：Ｔ管护理是重点，需要妥善固定，保证引流管的通畅，为了避免牵拉受到影响，要观察胆汁颜色和量的变化，每日操作以无菌为主，避免出现感染现象［２］。若Ｔ管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后2周左右，试行夹管1~2天，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热腹痛黄疸等症状，可经Ｔ管做胆道造影，如造影无异常时，再持续开放Ｔ管24h充分引流造影剂后，再次夹管2~3日，患者无不适时即可拔管。
2.2.4并发症的观察与护理
2.2.4.1胆瘘
胆瘘是肝叶切除术后一种严重并发症，其发生率并不低，若处理不当后果较严重。一般为肝断面胆管瘘、胆肠吻合口瘘、Ｔ管引流不畅等。应加强引流管及腹部体征的观察。观察并记录引流液的量、颜色及性质，应警惕胆瘘的发生。术后应加强Ｔ管的观察及护理，当胆汁过多或过少时应报告医生查找原因及处理；若病人腹腔引流管引流出黄绿色胆汁样液体或出现腹痛、腹胀，体温、白细胞升高时往往提示胆漏发生。本组2例病人出现了肝断面的小胆管渗漏，及时报告医生，积极采取补液、抗感染及营养支持治疗，加强引流管的护理，对症处理5天后痊愈。
2．2．4．2术后出血
由于手术复杂、创面大，给患者机体较强的刺激，术后易并发消化道应激性溃疡出血及腹腔内出血［3］。术后给予止血护胃治疗，密切观察生命体征及神志变化，注意观察腹腔引流管引出液的颜色、性质、量，观察切口渗血情况，若患者出现烦躁不安、面色苍白，血压下降，脉搏加快、呼吸急速，四肢湿冷或腹腔引流量增多，颜色鲜红。提示有腹腔出血的可能，胃管引出暗红色或咖啡色液，提示有应激性消化道溃疡出血的可能，应立即通知医生，及时对症处理。应及时补充血容量及使用止血药，做好输血的准备及抢救准备，必要时做好急诊手术的准备。
2．4．4．3感染
由于该手术术中时间长、切口大、全麻气管插管对气管粘膜损伤、术前均有不同程度感染，术后易发生切口感染、膈下感染及肺部感染等并发症。术后注意观察切口有无红肿、渗血、渗液；严密监测氧饱和度及呼吸频率、深度，认真倾听患者的主诉，有无胸闷、心慌、呼吸困难等不适；注意体温变化；观察腹腔引流管引流液的性质，保持引流通畅。若患者术后持续高热或术后3d突然高热，腹腔引流管引出脓性液，则提示感染的存在。结合患者的症状体征及辅助检查，分析感染部位，及时给予处理，加强有效抗生素治疗，加强翻身、拍背协助排痰及雾化吸人，及时控制感染。本组2例老年患者出现了肺部感染，1例患者出现了膈下感染，用上述方法对症处理后痊愈出院。
2．4．4．4肝内残余结石
若术后黄疸加重或无黄疸者出现了黄疸，同时伴有发热寒颤等，提示肝内存在残余结石，要关注胆汁引流量变化，发现异常立即报告医生及时处理。若胆道造影检查发现结石残留，则需保留Ｔ管６周以上，再做取石或者其他处理。
3.小结
肝叶切除术是治疗肝内胆管结石的主要方法，但是在临床实践中，切除术后并发症发生率较高的问题较为突出［4］。因此，做好患者术前心理护理、术前常规准备、及术后密切观察病情及生命体征变化，加强各管道护理，注意并发症的观察，才能有效避免和减少并发症的发生。通过肝内胆管结石行肝叶切除术患者实施精心的围术期护理，提高了患者的生活质量和治疗效果，促进患者早日康复。
参考文献：
[1]潘伍来．肝内胆管结石肝叶切除术围手术期护理［Ｊ］．医学理论与实践，２０１２，２５（１４）：１７７１－１７７２．
[2]张丽华．肝内胆管结石行肝叶切除术患者围手术期的临床护理［Ｊ］．中国医药指南，２０１６，２７（０１）：２２３－２２４．
[3]唐华丽．肝叶切除治疗肝内胆管结石术后并发症的观察与护理[J］．中国医药指南，2008，6（22）：123-124．
[4]杨胜华．５４例复杂肝内胆管结石行肝切除术后并发症的护理体会［J］．吉林医学，２０１４，３５（０９）：１９６９