王维东
（六盘水市中医院贵州六盘水553000）
【关键词】肛裂；侧方内括约肌切断术；肛裂切除术
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）14-0192-02
临床报道笔者者采用改进侧方内括约肌部分切断术合肛裂切除术治疗30例经非手术治疗久不愈合，并伴有其他并发症的肛裂患者，患者术后肛裂裂口愈合，症状消除，疗效满意，现报道如下
1.临床资料
1.1一般资料
本组30例，男13例，女17例；年龄26～50岁；病程3个月至9年；发病部位：截石位6点13例，12点14例，其他点3例；肛裂伴有皮下瘘管1例；伴有肛隐窝炎6例；伴有肛乳头肥大10例；伴有赘皮性外痔19例。
1.2肛裂的诊断
症状以疼痛、出血、便秘、肛门瘙痒四个常见症状为主。体查：肛缘可见裂口下端，肛门裂口多为线形、椭圆形或梭形，伴有肛乳头肥大、哨兵痔、皮下瘘形成[1]。标准采用《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准》（中华中医药学会肛肠分会制定，2002）,排除合并严重的全身性疾病及肛门结核、肛门皮肤癌、克罗恩病的肛管溃疡、梅毒性溃疡等其他肛肠疾病。
2.手术方法
患者采用截石位，行常规消毒铺巾，局麻或硬膜外麻醉生效后，碘伏反复消毒肛管，于截石位9点或3点，距离肛门缘1cm左右处，做放射状小切口，长约1.0cm，先用一侧食指触及找到肛门括约肌间沟后，另一手持小弯血管钳沿侧切口伸向括约肌间沟，向上将内外括约肌分离，钳夹内括约肌下缘向上分离至达齿状线上0.5cm左右，以对侧食指做引导，轻柔钝性分离肛门增厚的内括约肌下缘，分离高度不能超过齿状线，用小血管钳将部分内括约肌下缘挑出切口外，在直视下切断灰白的括约肌，如果发现出血，断端可结扎止血，间断缝合切口2～3针。同时检查肛管是否有明显的松弛感，根据年龄、性别给予扩肛，感肛门括约肌无紧缩感，可容2～4指即可，避免过度扩肛。肛裂创面较小较浅时，肛裂创面用小刮匙搔刮至露出新鲜创面，肛裂创面较大，较深时切除创面硬化组织，延长切口，截石位6点，12点处肛裂避免切口形成两侧对称，致创面不易愈合；有哨兵痔及肥大肛乳头时一并切除，结扎止血；肛裂创面过大，过深时行纵切横缝，缝合时注意切口粘膜与皮肤的对合。[2]术后凡士林纱条填塞肛门，用塔形纱布加压包扎固定。术后24小时内半流质饮食，控制大便24～48小时。给予抗生素预防感染。术后每日用中药(黄连解毒汤加减)煎汤先熏后洗，2～3次／d，消毒纱布包扎伤口至创面愈合。4～6天拆除缝线。
3.疗效观察
3.1疗效标准
参照《中医病证诊断疗效标准》拟定
治愈：症状及体征消失，创口愈合。
好转：症状及体征改善，创口未愈。
未愈：症状及体征均无变化。
3.2治疗结果
本组一次性手术治愈30例，治愈率100%。平均愈合天数约15天，随访时间3个月到一年。所有患者术后未出现肛门括约肌失禁或部分失禁、切口感染，血肿形成，没有复发病例出现。
4.讨论
陈旧性肛裂是临床上常见的疾病。从广义上讲，肛裂是所有肛门处有裂口疾患的统称，包括肛裂、肛门皲裂、结核性裂口、梅毒、克隆氏病和溃疡性结肠炎引起的裂口等，但临床上所谓的肛门裂则是指发生在齿状线以下肛管皮肤处的破溃[3]。肛裂是齿线以下肛管皮肤层裂开后形成的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，发病时常有周期性疼痛，便血，便秘三大典型症状，哨兵痔，肛乳头肥大也常同时存在，多见于中青年人。病理上组织变化可分成4个阶段：1初发期2溃疡形成期3慢性溃疡期4慢性溃疡合并其他病理改变期。合并的病理改变有肛乳头炎、肛窦炎、梭形溃疡、梳状硬结、裂痔、潜行性瘘管等。肛裂临床上一般分为三期：一期肛裂：浅表溃疡，基底新鲜，色红，边缘整齐，创面有弹性，触痛明显；二期肛裂：反复发作，创缘不规则，增厚，基底紫红，有分泌物。三期肛裂：边缘硬，基底紫红，有脓性分泌物，有肛乳头肥大，哨兵痔及皮下瘘形成。按病程可分为急性（早期）肛裂和慢性（陈旧性）肛裂[1]。病因有解剖上的因素、外伤因素、慢性感染、肛门内括约肌痉挛、肛管狭窄因素等原因造成。肛裂的治疗方法很多，Ⅰ期肛裂经过保守治疗多能治愈。Ⅱ、Ⅲ期肛裂多需手术治疗，不同的手术方式各有优缺点，都存在一定的并发症和复发率。侧方内括约肌切断术是治疗肛裂常用的一种手术方式，目前治疗肛裂应采用侧方内括约肌切断术，观点已被公认，并发展了多种形式的内括约肌切断术。侧方内括约肌部分切断术切断的是处于高张高敏状态易产生高频强烈痉挛的括约肌，使内括约肌痉挛立刻缓解，肛裂创面易愈合，肛裂手术后的复发率大大降低。并且肛门侧方内括约肌部分切断术在手术操作中可以直视下切断增粗的内括约肌，而且可根据肛裂创面的深浅、大小、疼痛时间及程度来决定切断肌束的大小。肛裂切除术加侧方部分内括约肌切断术，这两种手术的联合能够有效的改善患者临床症状，并且长期效果也比较理想，手术过程中能够将多种疾病共同治疗，缩短了患者治疗时间。此外，对于陈旧性肛裂患者而言，多数患者伴有肛管狭窄等症状，手术过程中通过切开部分内括约肌，能够缓解患者疼痛，避免患者由于“怕痛不排便-大便干硬-肛裂裂痕愈加深等”恶性循环。通过肛裂切除术加侧方内括约肌部分切断术能够减轻患者痛苦，缩短创面愈合时间。
【参考文献】
[1]赵宝名，张书信.实用肛门直肠病治疗学.北京.人民军医出版社.2009.8.
[2]渡边昌彦.直肠肛门外科手术操作要领与技巧.北京.人民卫生出版社.2013.8.
[3]胡伯虎.实用痔瘘学[M].北京：北京科技出版社，1998：318.