薛社亮
（常州市武进人民医院心脏科江苏常州213002）
【摘要】目的：探讨II、III、aVF导联碎裂QRS波(fQRS)在急性肺栓塞患者肺动脉压分层中的临床意义。方法：回顾性分析96例肺栓塞患者心电图的fQRS波，比较下壁与前壁、侧壁导联fQRS波发生率，以及下壁导联fQRS波与肺栓塞患者肺动脉高压的关系。结果：下壁导联fQRS波发生率显著高于前壁和侧壁。在下壁导联fQRS阳性的肺栓塞患者中，肺动脉高压的发生率较高。结论：肺栓塞患者中，下壁出现fQRS波的机会较前壁和侧壁为多，且与肺动脉高压相关。
【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）24-0104-02
碎裂QRS波群(fragmentedQRS,fQRS)是近年备受重视的一项新的心脏性猝死预警指标。研究显示，在器质性心脏病（如冠心病）或心脏离子通道病患者中，fQRS的检出率高达37.1%~85%，且合并fQRS的患者远期更易发生恶性心脏事件[1,2]。急性肺栓塞是临床常见却又容易误诊、漏诊的心血管内科急危重症，常伴随缺氧、肺动脉高压、右心功能不全、休克等不同程度的病理生理改变，严重时可致猝死[3]。本文拟通过回顾性病例研究，观察急性肺栓塞患者中碎裂QRS波的临床特点及其与肺动脉压分层间的关系。
1.资料和方法
1.1研究对象
回顾性分析2007.1~2013.12在我科住院并诊断为急性肺动脉栓塞的连续性病例共计111例，其中男性45例，女性66例，年龄30-95岁，平均71±11岁。诊断标准依据2001年中华医学会呼吸分会公布的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》，本组病例均经过肺动脉CTA或肺动脉造影检查。
1.2资料收集及统计学处理
1.2.1碎裂QRS波的判别
碎裂QRS波定义依据Das[4]的诊断标准：在常规12导联心电图中新出现或已经存在不同形态的QRS三相波(RSRc型)或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞。其心电图特征包括：不同形态的QRS三相波或多相波，伴或不伴有Q波；在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联出现额外的R波(Rc)或者R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在S波底部；除外完全性(QRS>120ms)或不完全性束支阻滞及室内阻滞；若为束支阻滞等宽QRS波(QRS>120ms)，R波或S波>2个切迹；若为碎裂室性期前宽QRS复合波(PVCs)，R波只有2个切迹，需满足连续2个及2个以上的导联出现QRS波上2个切迹间隔>40ms。
1.2.2肺动脉压的测定及分层
采用二维超声心动图(GEVivid7.0)根据三尖瓣返流估测肺动脉压收缩压（PASP），当PASP>30mmHg时称为肺动脉高压。
1.2.3统计学处理
采用SPSS15.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1fQRS的记录及分布特点（表1）
111例急性肺动脉栓塞患者的标准12导心电图，经分析各室壁导联碎裂QRS波发现，下壁导联II、III、aVF中，fQRS波出现54例，占48.6%；侧壁导联I、aVL、V5、V6中，fQRS波出现10例，占9%；前壁导联V1-V5中，fQRS波出现15例，占13.5%；χ2检验提示，下壁导联fQRS波检出率最高，差异有统计学意义(P<0.01)。
表1下壁与前壁、侧壁导联fQRS波比较(n)
分组例数fQRS波阳性fQRS波阴性
下壁（导联II、III、aVF）11154*57
侧壁（导联I、aVL、V5、V6）11110101
前壁（导联V1-V5）1111596
*与侧壁及前壁比较，P<0.01。
2.2下壁导联fQRS与肺动脉收缩压(PASP)分层的关系（表2）
111例患者中，下壁导联fQRS阳性为54例，其中经二维超声心动图检查发现PASP>30mmHg的患者共计38例，χ2检验提示，下壁导联fQRS阳性患者中，肺动脉高压的检出率更高，差异有统计学意义(P<0.01)。
表2下壁导联fQRS与PASP分层的关系(n)
肺动脉高压无肺动脉高压P值
fQRS组38160.00
非fQRS组948
3.讨论
碎裂QRS波常见于冠心病等缺血性心肌病，但在非缺血性心肌病如扩张型心肌病、离子通道病、致心律失常性右室心肌病等患者中亦有发现，被认为是恶性心律失常事件及病死率的预警指标之一。已有研究发现[5]，肺栓塞病人中fQRS的检出率高达63.6%，本组实验资料进一步提示，急性肺栓塞患者下壁导联fQRS波的发生率最高，可达48.6%。
fQRS的发生机制也有多种学说[6]，主要包括：局部心肌瘢痕理论、梗死区内阻滞、梗死区周围阻滞、多灶性梗死、细胞间阻抗的变化。急性肺栓塞fQRS波的形成，考虑与神经体液因素及机械性梗阻所导致的缺氧、肺动脉高压、右心功能不全、乃至右室心内膜下心肌缺血等病理生理改变有关。而右心系统因缺血、缺氧导致的电学改变更多地表现在下壁及右室导联，故本组资料发现下壁导联fQRS阳性率最高。
急性肺栓塞时，由于栓子阻塞肺动脉及其分支、以及神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加，形成肺动脉高压。研究表明，发生急性肺栓塞时，对于原无心肺异常的患者，肺血管截面积堵塞30%以上，肺动脉压力便可增高[7]。肺动脉的升高与肺栓塞的预后相关。本研究发现，下壁导联fQRS波阳性的急性肺栓塞患者肺动脉高压的发病率更高，提示下壁导联fQRS波可能在一定程度上与肺栓塞的预后相关，可以协助判断临床转归。
由于本组资料为回顾性病例研究，其结果、结论尚有待临床工作中进行大样本、前瞻性的调查做进一步的验证。
参考文献
[1]DasMK,SahaC,ElMasryH.FragmentedQRSona12-leadECG:apredictorofmortalityandcardiaceventsinpatientswithcoronaryarterydisease[J].HeartRhythm.2007,4:1385-1392
[2]PetersS,TrümmelM,KoehlerB.QRSfragmentationinstandardECGasadiagnosticmarkerofarrhythmogenicrightventriculardysplasiacardiomyopathy[J].HeartRhythm,2008,5:1417-1421.
[3]中华医学会呼吸分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264.
[4]DasMK,KhanB,JacobS,etal.SignificanceofafragmentedQRScomplexversusaQwaveinpatientswithcoronaryarterydisease[J].Circulation,2006,113:249522501.
[5]苏伟.碎裂QRS波与肺栓塞的相关性分析[J].临床心电学杂志,2013,22(2):110-112.
[6]GardnerPI,UrsellPC,FenoglioJJ,etal.Electrophysiologicandanatomicbasisforfractionatedelectrogramsrecordedfromhealedmyocardialinfarcts[J].Circulation,1985,72:5962611.
[7]FedulloPF,AugerWR,KerrKM,etal.Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension[J].NEnglJMed,2001,345(20):1465-1471.