曹华琳（南阳市中心医院耳鼻喉科473000）
【摘要】目的探讨上鼓室胆脂瘤的手术治疗，分析其治疗体会。方法对34例上鼓室胆脂瘤病患进行上鼓室开放手术，根据胆脂瘤侵蚀范围进行处理。若胆脂瘤未累及砧关节和锤，则仅单纯摘除胆脂瘤，保留听骨链的完整。若胆脂瘤累及砧关节和锤，则在清除胆脂瘤后，再清除病变的砧骨和锤骨，并在镫骨头与锤骨柄之间通过人工听小骨架桥对听骨链进行重建，同时采用乳突皮质骨重新建立上鼓室的外侧壁及颞筋膜修补鼓膜松弛部位的穿孔。结果随诊1-3年，34例病患鼓膜松弛部和上鼓室外侧壁愈合良好。术后患者气骨导差平均为28.1dBHL，较术前有所提高。所有病例声音的传导功能得到保留或恢复。听力基本稳定，无内陷袋和胆脂瘤的复发。结论在早期治疗上鼓室胆脂瘤时，需依据胆脂瘤的侵蚀范围切除上鼓室胆脂瘤，这不仅能彻底的清除上鼓室胆脂瘤病灶，还能保留及恢复患者原有听力。
【关键词】中耳胆脂瘤鼓式成形术听小骨重建
【中图分类号】R746.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）45-0260-01
上鼓室胆脂瘤通常是由鼓膜松弛部位的Prusska间隙形成囊袋而产生，由于鼓膜的紧张部完好，中鼓式、下鼓式均正常，所以患者都有一个正常或者接近正常的听力。如何保证即要彻底的清除病灶使其不复发，还要完整地保存患者原有的听力，是治疗上鼓室胆脂瘤的关键。我院对收治的34例上鼓室胆脂瘤病患进行手术治疗，现报告如下:
1资料及方法
1.1临床资料
34例病患中男性20例，女性14例，年龄23-50岁，病程4-33年，间歇性耳流脓患者10例，鼓膜松弛部穿孔患者9例，鼓膜紧张部完整患者7例，无明显耳流脓患者8例。颞骨高分辨CT仪检测，病变仅局限于上鼓室、鼓窦和其入口、锤砧鼓不同程度的胆脂瘤侵蚀。34例患者手术前后均做纯音听力测试及术前骨气导差（0.5、1、2、4KHz）。
1.2手术方法
患者手术前采用全身麻醉，然后行耳后切口，分离患者外耳道的皮瓣以及掀起部分鼓膜使鼓式暴露，探寻中下鼓室以及咽鼓管的鼓室口。若胆脂瘤侵入锤砧关节表面，但未对锤砧关节造成破坏，则只需清除胆脂瘤的上皮，不应破坏上鼓室的结构；颞筋膜修补鼓膜的松弛部。若胆脂瘤侵蚀并对锤砧关节造成破坏，且到达了上鼓室前古板和粘膜皱襞，则需要断镫关节再取出砧鼓；当水平剪断锤骨颈处的锤骨头后，需彻底地清除上鼓室的各皱襞和各个间隙的胆脂瘤组织，扩大上鼓室与中鼓室间的通道，同期在镫骨头与锤骨柄之间通过人工的听小骨的架桥重建听骨链。采用乳突品质骨对上鼓室外侧壁进行重建，同时使用颞筋膜对鼓膜松弛部进行修复。进行听骨链重建的患者需术后卧床休息3d，于7d后拆线，14d后去除外耳道内的抗生素纱条，术后3个月进行纯音听力测试。
2结果
对所有病患随诊1-3年，34例病患鼓膜松弛部和上鼓室外侧壁均愈合良好，无内陷袋和胆脂瘤的复发。术后患者气骨导差平均为28.1dBHL，较术前有所提高，34例上鼓室胆脂瘤患者术前后骨气导差值见表1。所有患者声音的传导功能得到保留或恢复，听力基本稳定。
表134例上鼓室胆脂瘤患者术前后骨气导差值
听力（dBHL）术前术后随访
10以下076
11-20101820
21-301576
30以上922
3讨论
3.1上鼓室胆脂瘤形成的原因及机理。上鼓室通过鼓室峡部与中鼓室通气，当鼓室峡部因为中耳粘膜肿胀或出现其它病理改变时易造成该峡部的阻塞，引起耳咽管口和上鼓室通气受阻，使得鼓室处于负压[1]。当位于前鼓室与上鼓室交界处的粘膜皱襞在乳突气化不良时，上鼓室粘膜皱襞可变厚或狭窄，甚者变成骨性鼓膜，从而影响上鼓室与前鼓室之间的通气[2]。这时鼓室峡部就变成了前、中鼓室之间唯一的气体交换通路。手术治疗上鼓室胆脂瘤时需要对上鼓室前骨板和粘膜皱襞进行清除，进而建立前、上鼓室的气体通路。通过手术彻底切除上鼓室胆脂瘤；修补上鼓室的外侧壁能减少上鼓室胆脂瘤的术后复发率，同时对保持听力具有显著意义[3]。
3.2上鼓室胆脂瘤手术治疗。本文采取的切除上鼓室胆脂瘤方法是依据胆脂瘤的侵蚀范围而定，主要分为俩类：①若胆脂瘤上皮仅蔓延至听骨表面而不破坏听骨，只使锤砧关节活动受限，上鼓室及其它间隙保持正常，听力损失为20-30dB，则只需对胆脂瘤上皮进行清除，不破坏上鼓室的结构，并使用颞筋膜对鼓膜松弛部进行重建。②若胆脂瘤病变部分或全部侵蚀锤砧骨及关节部位，上鼓室各个间隙间充满胆脂瘤，鼓式盾板遭到破坏，但病变未侵袭中下鼓室及鼓窦区，此时需把破坏了的上鼓室外壁去除，使上鼓室腔变大，在进行听骨链的重建，同时通过乳突皮质骨对鼓室外侧壁进行重建，并使用颞筋膜修补鼓膜的松弛部，这些都有利于患者听力的回复，同时还能有效预防胆脂瘤的复发[4]。
上鼓室胆脂瘤通常都有一个正常或接近正常的听力，但是由于多数患者对该病认识及了解较少，使得就医较晚，造成不同程度的听力下降[5]。对于上鼓室胆脂瘤进行手术治疗时，应当依据病变的侵犯程度从而采取不同的治疗方式，使病变得到彻底的清除，同时尽量的保存患者耳部的正常生理结构及功能。
参考文献
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[4]赵新，肖大江，张永胜，等.改良的乳突鼓室成形术治疗上鼓室胆脂瘤63例[J].实用医学杂志.2013,29(17):2856-2858.
[5]史霞，刘志印.儿童外耳道胆脂瘤的早期诊断与治疗[J].中华耳科学杂志.2013,11(2):247-249.