[摘 要]我国人口老龄化程度不断加重，失能失智人口比例不断上涨，因此需要发展相对完善的、适合我国国情和人口结构的长期照顾服务制度。基于我国目前长期照顾制度的立法基础以及政府在居家照顾、社区照顾、机构照顾相结合层面的政策支持，我国应对其他国家长期照顾立法进行借鉴，平衡行政给付和个人给付，使长期照顾制度不断得到完善。
[关键词]长期照顾；长期照顾制度；立法；社会保险制度
一、长期照顾的含义及其立法意义
长期照顾是指对先天失能者或者后天失能者提供的长期医疗服务、个人生活照顾以及社会性服务，从而维持其身体生理功能，并且增加其独立自主生活可能性的一系列照护服务。目前，长期照顾制度服务的对象是失能者，以生活无法自理的老年人为主要群体，其中包括一部分先天失能者和中青年失能者。从相关数据来看，年龄增长和生理功能退化后患病概率增加是失能的主要原因，故我国长期照顾政策的主要服务对象是65岁以上失能老人群体，80岁以上的老龄群体更是亟需长期照顾制度支持的对象。1999年，我国进入老龄化社会，此后，老年人口数量持续增长，截至2016年，不包括港澳台地区，我国65岁及其以上人口已经达到15 300万人，约占总人口数量的10.8%，并且随着我国人口红利的消失，老龄化程度不断加深。此外，预计到2020年，我国60岁以上老人的数量将增加到2.55亿，老人人数将增加2900万以上，并且独居老人和空巢老人数量将增长至1.18亿左右，老龄化水平将达到 17.17%，而老年抚养比(人口中非劳动年龄人口数量中老年人口数量与劳动年龄人口数量之比)将上升28%。
老龄化问题和老年人失能问题应当结合起来看。《2017中国长期护理调研报告》以长期护理保险的12个试点城市老龄人口为对象进行调查，调查结果显示，7.2%的老年人处于重度失能状态。分年龄层进行分析，70岁是老年人失能状况由轻转重的主要转折点，重度失能率可能上升50%，80岁以上的重度失能老年人罹患阿尔茨海默病等失能、失智疾病的可能性达到14.5%。
当前，我国的长期照顾模式处于个人负担与社会负担混合性状态。大部分老年人居家养老，少部分人进入机构养老，还有一部分人由于疾病缠身而长年与医院为伴，医院成为“医养结合”的机构与场所，老人依托医院“养老送终”，造成医疗服务资源严重浪费。目前，我国尚未建立相应的长期照护保险制度，在对失能者和失智者的照顾上，大多是失能者和失智者家人自行负担费用，而很多家境不富裕的失能者和失智者得不到相匹配的医疗救助。目前，我国人口的老龄化趋势加重和失能失智疾病患病概率增长催生出一系列社会问题，为了减轻各个家庭的负担和推动社会整体发展，我国亟待建立一套完整的长期照顾资源服务体系。而长期照顾制度的建立需要国家政策和相关立法的保障、政府的支持及民众的配合，从而给我国居民“老有所养”以支撑，故长期照顾立法和相关政策是十分必要和重要的。
二、我国长期照顾制度立法和现有政策
基于我国人口老龄化的严重程度和失能失智群体人数不断增加，目前我国已经有了一部分的政策支持，但立法问题只有提案，仍属于半缺位状态，医疗保障的相关立法在长期照顾方面也不完善。2016年，我国民政部发布养老服务“十三五”规划，以15个城市为试点，开展长期照护服务。我国对于机构养老、社区服务养老、居家养老等几个层面的长期照顾也都有相应的地方政策支持，但全国性政策还有待于建立和推广。
(一)长期照顾保险制度(试点)
我国人力资源和社会保障部提出的长期照顾险制度是对失能人口的有利帮扶，它是以社会互助共济方式筹集资金，为经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务或资金保障的社会保险制度。全国以首批试点城市启动长期护理保险制度试点，利用1～2年时间，探索并建立良好的长期照顾保险运营模式，原则上主要覆盖基本医疗保险参保人群。
长期护理保险有3种护理服务形式，即社区居家照护(护理站、社区养老服务机构等为居家的参保人员提供上门照护或社区日间集中照护及相关医疗护理服务)、养老机构照护(养老机构为住养的参保人员提供基本生活照料及相关医疗护理服务)、住院医疗护理(护理院、社区卫生服务中心和部分2级及其以上医疗机构为入住在其机构内护理性床位的参保人员提供医疗护理服务)。不同级别的人，享有的长期护理保险待遇也不同。
我国人力资源和社会保障部将失能者的医疗评估等级分为照护1级、照护2级、照护3级、照护4级、照护5级、照护6级，以及其他情况(未达到照护1级和建议至2级以上医院就诊的)。其中，未达到照护1级以及其他情况的，不享受长期护理保险服务；照护2～6级的，可享受相应的长期护理保险服务。
从2016年7月开始，我国有15个城市作为首批试点城市进行长期照顾保险工作，这15个城市分别是上海市、承德市、长春市、齐齐哈尔市、南通市、苏州市、宁波市、安庆市、上饶市、青岛市、荆门市、广州市、重庆市、成都市、新疆生产建设兵团石河子市。目前，第二批试点已经被选定。
目前，我国的养老机构分为公办和私营两类。公办养老机构收费较为合理，但显著问题是床位紧张，供不应求，而且有很多潜在问题。比如养老院面议价格，不统一收费，人情关系、裙带关系掺杂其中，但没有全国统一的机构管理办法有针对性地解决此类问题。而私营机构更是随着市场波动收费，通过高收费来保证服务质量，缺乏统一立法管理。此外，平衡供需也急需政府帮扶和规范，并且从业人员的上岗前培训程度良莠不齐，这也是需要社会力量和行政给付进行后续保障之处。
我国虽然在长期照顾保险方面进行了试点服务，但长期照顾保险制度还不完善。我国城市和农村的社会结构与经济发展水平结构并不类似，目前的试点处在城市，农村则少有相关政策帮扶。此外，目前城市试点制度本身的完善程度也不高，15个城市的运作能力不尽相同。以青岛市为例，2014年，青岛市城镇居民医保和新农合并轨，设立城乡居民医疗保险，将长期照顾保险与社会医疗保险捆绑在一起，将城镇职工、城乡居民均纳入长期护理保险制度，以具备医疗资质的医护人员或医疗机构为服务提供方。总体来看，青岛长期医疗护理保险制度的服务供给方和支付体系，都是从现有医疗服务和保障体系的存量中分离出来一部分，尚未自成体系，这也是目前全国推广长期照顾保险应当考虑的问题。
根据企业所得税的优惠形式不同，可以分为直接优惠和间接优惠。其中优惠税率、税收抵免以及免税期属于直接优惠，注重事后奖励；而加计扣除、加速折旧以及投资抵免则属于间接优惠，注重对创新行为的鼓励。
(二)基本医疗保障体系中的长期照顾
从筹资模式和支付模式上看，日本采用现收现付制模式，属于混合式筹资体系，保险资金的一半来自普遍税收，另外一半是由社会缴纳的保险费。而支付模式则是以服务支付为主，为便于管理，减少现金支付，由行政给付和个人给付分摊长期照顾压力，除了按照地区分类划分收费标准之外，长期照顾保险的受益人要承担10%的服务费，以增强保险的续航能力。
姜黄素-PLGA纳米粒温敏原位凝胶的制备及其在兔眼房水中的药动学研究 ……………………………… 李林芝等（5）：640
我国作为老龄化速度快、老龄人口基数较大的国家，试点运营取得初步成果之后应该在全国范围内推广长期照顾保险制度。而根据实施长期护理保险制度的各个地区的反馈和中国社会保险制度的实践经验，我国长期护理保险制度应该是一个统一的福利性、普惠性、强制性社会保障制度。
针对机构养老、居家养老和社区服务养老，笔者的建议如下：完善长期照顾的政策法规和质量监控；明确服务对象，完善长期照顾保险制度；实现多样化的合作，提供多元化的长期照顾服务；促进长期照顾服务发展专业化。将行政给付和个人给付相结合，完成以上4点，从而推动我国机构养老、居家养老、社区养老的长期照顾体系建立相结合的社会服务模式。
(三)机构养老、居家养老和社区养老服务中的长期照顾
资金和待遇问题。我国人力资源和社会保障部于2016年印发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》指出：“试点阶段，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。筹资标准根据当地经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则合理确定。建立与经济社会发展和保障水平相适应的动态筹资机制。”在待遇支付上，“根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的待遇保障政策，对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右。具体待遇享受条件和支付比例，由试点地区确定”。
骨折创伤患者发现血红蛋白持续降低，排除其他部位损伤，且不能用其他原因解释者，尚未出现明显脂肪栓塞综合征的主要诊断指标，要警惕脂肪栓塞综合征，可能其为亚临床阶段（该时段可能非常短暂），需密切观察，及时处置。朱悦等认为血红蛋白减少可作为早期诊断指标［6］。本例患者也因不明原因的血红蛋白持续降低，早期怀疑脂肪栓塞综合征发生的可能。
ELM是一种求解单隐层神经网络的算法，比传统的学习算法速度快，是一种新型的快速学习算法，可随机初始化输入权重和偏置并得到相应的输出权重。该算法可以克服传统梯度学习算法在实际前馈神经网络中存在的学习效率低、参数设定较为繁琐的缺陷。
2）中水系统缺少转水过滤装置。沉淀池过多的悬浮固体通过出水口进入厌氧池，并逐池流转，造成厌氧池、好氧池、MBR池的杂质和淤泥累积过快，转水泵及管线频繁堵塞，MBR膜丝污染、寿命缩短，影响系统连续稳定运行。
目前，我国的公立社会福利性养老服务机构、私人养老服务机构、医院和居家服务、试点之外的养老和长期照顾服务，皆需个人付费，社会不分担风险，政府的行政给付并未惠及全民。而我国的失能失智老人更需来自社会的帮扶照料，需要社会分担其家庭和个人的照料负担。我国亟需将长期照顾保险制度纳入社会保险制度，最终形成中国特色社会主义社会保险制度的法律保障体系。
三、其他国家的长期照顾制度立法借鉴
目前，除了港澳台地区，我国大多数省市的长期照顾制度立法都刚刚起步，但世界上已经有很多先进的长期照顾制度立法模式，建立了较为完善的长期照顾制度，我国在进行长期照顾制度立法之前可予以参考，结合我国的基本国情和城乡发展情况，综合发展与我国国情相匹配的具有中国特色的长期照顾制度立法体系。
居家养老和社区养老服务相结合的方式是城镇创立的新型长期照顾模式，目前还在探索中。居家养老是指失能失智老人以家庭为核心，依靠社区和专业服务，为居住在家中的老人提供解决日常生活困难的服务。其服务包括生活护理、医疗服务和精神护理服务。社区养老则以居家养老为基础，辅以社区机构的医疗帮助和其他帮助，在家中照顾老人。居家养老和社区养老相结合的方式，对于我国人口快速老龄化、养老设施建设相对滞后及我国家庭养老传统而言，更为契合中国国情，但目前我国没有统一的政策支持和立法保障，各个地区发展的程度不一。
(一)日本
日本作为世界上人口老龄化最严重的国家之一，其长期照顾制度立法模式经历了漫长的探索期和实践期，对我国来说，具有很大的参考价值。
在20世纪60年代，日本颁布了《老人福祉法》，建立了健康诊断、健康讲座和健康指导体系，目的是保护老年人的身心健康，缓解老年人医疗费用逐步增加的局面，但效果并不好。20世纪80年代，日本颁布了《老年保健法》，改变了过去施行的医疗无偿措施，为70岁以上的人规定了部分个人负担医疗部分，但行政支付和个人支付仍然难以平衡。2000年，由于社会、经济和政治压力，日本政府推出了《长期照护保险法》，此法具有用公共保险代替社会福利的意义和平衡医疗资源且将照顾责任社会化分担的作用，对我国来说，参考意义重大。
我国自改革开放以来，逐步建立了新型社会保险制度，并将之纳入基本医疗保障体系之中，其中2010年公布的《中华人民共和国社会保险法》将养老、医疗、工伤、失业、生育等五大种类的社会保险项目作为基本险，即“五险一金”之中的“五险”。但是，长期照顾险并不在此列，即目前除试点城市以外的长期照顾的给付均由失能者个人及对其有扶养义务的人或机构负担，行政给付缺位。
此外，我国可借鉴的部分是保险实施的监督以及养老机构的建制。日本养老机构多采取公办公营的方式，医疗保险和年金保险的保险人依法协助保险费征收业务，中央政府仅仅对长期照护服务设定价格和种类，并且决定每一个照顾级别的照顾机构的数量。而营业资格要靠机构自身以服务质量和合理价格取胜，从而引导市场良性竞争，包括照顾质量的竞争，而并不仅仅是价格，从而达到以市场机制规范管理的作用。
(二)德国
德国的长期照顾制度建制历史悠久，德国作为世界上最早建构社会保险法制的国家，已经将长期照顾保险纳入社会保险范围，长期照顾保险成为第五大保险种类。德国自1995年开始长达25年的验证经验证明了其制度的成熟性和长期照顾保险的模式可行，为我国提供了非常好的学习范本。
1999年7月1日，化建公司正式划归中国石化集团公司管理，更名为中国石化第五建设公司。通过精简机构，五建打造了一支仅2000余人的精干队伍。强化市场观念，转变经营机制，建立以市场为导向、一切围绕着市场转的经营理念，也在此时确立。五建实现由生产型向企业经营型、由完成指定性计划任务到参与市场投标承揽任务的两个根本性转变。
学生有没有“会学数学”的能力和素养，直接影响到学生学习数学的成效，能总结出知识的内在联系与脉络结构，形成整体理解，同时能理解哪些地方是关键。
德国的长期照顾险是兼顾效率与政府关怀的折中方式，自19世纪70年代开始，德国就已经有了针对老年人长期照顾制度立法，将长期照顾纳入社会救助体系，以税收给付。但该法实施后，由于税收负担和医疗资源等问题，在社会上引发了很大讨论：究竟长期照顾保险制度应该偏向私人商业保险还是完全由税收进行给付，才能保障政府运营和老人照顾的平衡？最终，德国将长期照顾纳入社会保险之中，将个人给付和政府给付结合起来。
2008年7月1日，德国的《照护保险结构持续发展法》生效。此法对我国的借鉴意义在于它提供了照顾需求性的量化标准，明确了长期照护对象和救助范围，以移动能力、认知能力、自我照顾能力、疾病治疗条件要求与康复处理、社会沟通能力等方面为标准进行医疗评估，最终分为“微小、显著、严重、最严重、特别需要”5个等级，以社会保险形式提供不同程度的照顾。
德国的居家照顾模式也值得我国参考。德国为了平衡医疗资源，将居家照顾和医疗机构照顾结合起来，并且其人文关怀性还体现在给予照顾者现金补贴，赠与照顾者喘息空间，减小其工作压力。
因此，建立以长期照顾保险为基础的机构养老、社区服务养老、居家养老相结合的长期照顾体系，结合中国实际情况，逐步将长期照顾保险纳入社会基础保险范围，从而使失能失智群体老有所养，老有所依，是我国长期照顾制度立法发展的主要目标。
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DevelopmentofLegislationonLong-termCaringSysteminChina
QI Qiao-song, XU Ji-qiang
(SchoolofLawsatShanghaiUniversityofFinanceandEconomics,Shanghai200433,China)
Abstract:It is necessary for China to develop a relatively sound long-term health care system that fits the country's characteristics and demographic structure because of increasingly serious aging population and rising number of physically and mentally disabled people. A possibly effective practice for China is to learn from other countries' legislative experiences in the field to balance executive expenses and individual costs while taking China's current legislation on long-term health care system and government policies on the combination of at-home caring, community caring and institutional caring.
Keywords: Long-term Health Caring; Long-term Health Care System; Legislation; Social Insurance System
[中图分类号]C913.7
[文献标识码]A
[文章编号]1009-9042(2019)09-0055-04
收稿日期:2019-06-11
作者简介:齐乔松 (1997-)，女，上海财经大学法学院学生，主要从事法理学、法与医疗与法律伦理研究。
[责任编辑 任利民]
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