覃仕炯1李光辉2邓贵锋3
(1湖北省巴东县人民医院骨外科湖北巴东444300)
(2华中科技大学同济医院骨外科湖北武汉430030)
(3湖北省巴东县人民医院麻醉科湖北巴东444300)
【摘要】本文通过研究静脉输注利多卡因对全髋关节置换术（THA）术后镇痛效果及早期康复锻炼的影响，进而得出结论：围术期静脉输注小剂量利多卡因可减少THA患者术后阿片类药物用量，增强术后镇痛效果，有利于患者术后早期康复锻炼。
【关键词】髋关节置换术利多卡因静脉输注
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）11-0058-02
研究表明，利多卡因静脉输注有助于促进术后快速恢复，得益于其镇痛、抗痛觉过敏及抗炎等特性[1-2]。本院将利多卡因静脉输注用于全髋关节置换术，促进患者术后早期康复，亦取得较好的临床效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本院2009年3月至2014年3月住院择期全髋关节置换（THA，骨水泥固定人工髋关节）的患者53例，（48～67）岁，ASAI-II级，预计手术时间（120～150）min。随机分为2组，实验组（A组，26例）围术期给予利多卡因静脉输注，另外27例患者为空白对照组（B组）。
1.2麻醉方法
患者入室后建立ASA全身麻醉标准监测，开放上肢静脉通道。选择丙泊酚、瑞芬太尼、琥珀胆碱快速序贯诱导，经口明视下气管内插管，异氟烷、瑞芬太尼、维库溴铵维持麻醉。术毕患者清醒，Steward评分≥4分时，护送回病房。
1.3镇痛方案
术前介绍疼痛视觉模拟评分及PCA装置使用方法。A组患者麻醉诱导前给予利多卡因1.5mg/kg缓慢IV，术中1mg/（kg.h）然后以0.5mg/（kg.h）维持至术后48h。B组给予生理盐水。术毕前15min开始开始LCP模式患者自控静脉镇痛（PCIA），PCIA用药为舒芬太尼2ug/ml，负荷剂量2ml，背景剂量1ml/h，指令剂量0.5ml，锁定时间10min。所有患者拔管后转送麻醉恢复室观察1h，当患者镇痛不满意（VAS≥4分）时调整PCIA参数：若指令给药<6次/小时，鼓励按需使用指令给药；若PCA指令给药≥6次/小时，增加指令剂量至1.5ml或给予负荷剂量。若镇痛效果仍不满意，给予双氯芬酸钠栓剂。术后24h，停止使用利多卡因或安慰剂，通过口服对乙酰氨基酚（1g/h）、双氯芬酸钠栓直肠粘膜给予（50mg/12h）提供镇痛；必要时肌注曲马多100mg。
1.4功能锻炼
术前指导患者进行促进股四头肌、腓肠肌收缩活动，踝关节背伸和跖屈锻炼，每日2次，每次10min。深呼吸及有效咳嗽锻炼，每日2次，每次10min。学会正确使用拐杖、助行器、联系床上大小便。术后当天至第三天主动活动健侧肢体每天2次，每次15min；患侧肢体进行股四头肌、臀大肌、臀中肌等长收缩，每个动作保持收缩状态5s后放松，然后重复练习；同时进行踝关节背伸和跖屈锻炼。循序渐进，逐渐增加活动量和活动次数。术后第三天可轻微坐起（<90°），患者屈膝、外展运动，卧位至半卧位练习。2周后，试行借助拐杖下地站立，一个月后逐渐恢复行走功能。出院后坚持功能锻炼，3周内屈髋小于45°,3个月内避免患侧卧位,6个月内患肢避免内收及内旋动作。活动及休息时注意避免两腿交叉、深蹲,以免引起髋关节脱位。
1.5观察指标
主要观察术后4、8、24、48、72ｈ等共5个时点的BP、HR、RR、SpO2和患者静息和功能锻炼状态VAS评分、舒芬太尼用量及指令给予总次数/有效次数比（T/E）、PCIA参数调整干预情况。记录术后恶心和呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应及治疗措施。术后3个月门诊随访时进行髋关节Harris评分。
1.6统计分析
选择SPSS15.0软件包进行分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示。正态分布的计量资料不同时间点比较采用单因素重复数据测量的方差分析，计数资料采用X2检验。
2结果
2.1A组1例患者出院后1周因静脉血栓栓塞死亡，B组1例患者麻醉后苏醒延迟且机械通气依赖，另1例患者患者术后24h～48h内再次手术，故退出本研究。
2.2与B组比较，A组术后72h内患者静息和功能锻炼状态VAS更低、首次使用指令给药时间更晚、T/E比和舒芬太尼需求量更低、PCIA参数调整干预患者例数更少，差异有统计学意义（P＜0.05或0.01）。两组患者术后Harris评分≥80分的例数分别为20例和11例（P＜0.05）。
2.3B组3例患者发生恶心呕吐，3例患者发生轻微皮肤瘙痒，A组1例患者、B组2例患者发生一过性眩晕，两组各3例患者发生尿潴留。未观察到局麻药毒性反应、呼吸暂停及认知功能障碍等不良事件。
3讨论
利多卡因具有的特性，Kaba等[2]研究表明静脉输注利多卡因能降低腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛,缩短住院时间。FaragE等研究表明，在复杂脊柱外科手术的术中及在术后监护室≤8h静脉使用利多卡因，可术后最初48h内显著改善术后疼痛，并降低阿片类药物的需求。本研究观察的是THA患者，结果显示，实验组患者术后静息状态及咳嗽、功能锻炼时VAS评分降低，表明利多卡因与舒芬太尼的药物相互作用显著优于单纯应用舒芬太尼PCIA，提示了利多卡因的抗炎、镇痛特性。术后24h～72h内实验组VAS评分仍低于对照组，显示了利多卡因的镇痛作用仍然存在。Kaba等的研究也表明虽然血浆利多卡因浓度降低,但其镇痛作用在持续，可能与利多卡因抑制了脊髓和外周NMDA介导的术后痛觉增敏有关。此外，Harris髋关节评分为国际通用标准，常常用来评价保髋和关节置换的效果。满分100分，90分以上为优良，80-89分为较好。本研究中A组Harris评分≥80分患者例数的比较表明，利多卡因静脉输注对改善术后早期锻炼，有利于出院后继续康复锻炼。文献亦表明，利多卡因静脉输注可是患者术后3个月的SF-12生存质量评估中具有比安慰剂组有显著更高的身体综合素质评分。
本研究选择利多卡因剂量，亦在治疗范围或预防室性心律失常范围并显著低于文献水平，虽然持续输注可产生蓄积，在临床观察亦中未有利多卡因中毒的症状体征，因此其剂量是安全可行的。
两组共有3例患者退出本研究，与THA并发症明确相关。值得注意到是，即使极低的并发症发生风险也可能产生极大的医疗负担，因此术前对相关术后并发症危险因素进行预测至关重要。
总之，围术期小剂量利多卡因静脉输注能减THA术后疼痛，并在促进术后早期功能锻炼中产生临床意义。这些数据进一步表明，静脉使用局麻药可促进术后快速康复计划的进行。但利多卡因的最佳剂量及其与舒芬太尼的最佳配伍尚待进一步探讨。
参考文献
[1]SusanneH,SabineP,MarianneE,etal.Systemiclidocaineshortenslengthofhospitalstayaftercolorectalsurgery[J].AnnSurg,2007,246(2):192-200.
[2]KabaA1,LaurentSR,DetrozBJ,etal.Intravenouslidocaineinfusionfacilitatesacuterehabilitationafterlaparoscopiccolectomy.Anesthesiol.2007，106(1):11-18.