昆明医科大学第一附属医院（云南省昆明市650032）
【摘要】本文总结1例宫颈癌根治术后预防腹部切口愈合延迟而采用预见性使用改良负压封闭引流技术患者的护理，通过清洗、负压引流；促进肉芽组织的生长，促进伤口愈合；保护伤口周围皮肤，防止渗漏；疼痛护理；心理护理；经过负压引流及换药，伤口顺利二期缝合，达到一期愈合。
【关键词】宫颈癌腹部伤口愈合延迟负压封闭引流技术
宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第2个最常见的恶性肿瘤,在我国宫颈癌居女性生殖器官恶性肿瘤的首位，发病率约占妇女恶性肿瘤的半数以上，最多见于40～60岁，治疗以宫颈癌根治术为主，术后视情况给予放疗[1]。放疗的辐射可引起内皮细胞增殖功能受到抑制，血管进一步受损，造成缺血、缺氧。外周白细胞数量下降，导致创伤后局部易发生感染。而组织环境缺血、缺氧不利于伤口愈合[2]。本例主管医生根据以往经验，在评估患者有不利于伤口一期愈合的基础上，术中只缝合腹直肌前后鞘不缝合皮下组织，转由专业造口师进行预见性使用负压封闭引流技术，为伤口的顺利二期缝合达到一期愈合打下良好基础。现将该病例报道如下。
1.临床资料
患者，女性，60岁，已婚，因“宫颈癌放疗后八年，发现宫颈病变一月”收住院，患者于2010年因“宫颈癌Ⅱb期”在某三甲医院妇放科行根治性放疗，行盆腔野外照45GY，腔内照射A点25GY，过程顺利。后定期门诊复查，未见异常。于2018年5月3日在另一医院复查行宫颈活检示（宫颈1、5点）：CINⅢ级（组织取材表浅，不能判定是否浸润），宫颈口（黏膜急慢性炎）。于2018年5月29日再次活检示：阴道前壁、左侧壁、右侧壁均送检少量鳞状上皮。为进一步诊治，就诊该三甲医院，门诊以“宫颈癌放疗后”收住院。否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史。
6月8日，患者于全麻下行“全子宫+部分阴道+双附件切除术”。患者腹壁皮下脂肪层厚，且为放疗后，为防止切口脂肪液化、感染、不愈合，予伤口负压吸引治疗。术后以补液、抗感染、支持治疗为主。
2.评估
2.1全身评估
2018年6月4日血常规提示：白细胞2.64×109/L（正常值4.0～10.0×109/L），中性粒细胞计数1.33×109/L（正常值1.80～6.30×109/L），淋巴细胞计数1.09×109（正常值0.7～5.6×109/L）；
2018年6月12日血常规示：红细胞3.67×1012/L（女性正常值3.5～5.0×1012/L），血红蛋白118g／L（女性正常值110～150g／L）。
患者身高160cm，体重88kg，评估患者BMI为：34.37Kg/m2（正常值18.5～24.9Kg/m2），属于肥胖。
2.2局部伤口评估
6月11日伤口评估：伤口位于腹部，组织类型为术后切口，创面基底为100%的红色肉芽组织，伤口大小：14cm×5.5cm×5.5cm，，无感染，淡红色水状渗液中等量，未与腹腔相通，皮下脂肪厚，呈黄色，厚度同伤口深度。伤口边缘及周围皮肤正常。
患者主诉伤口严重疼痛，采用面部表情分级评分法（faceratingscale，FRS），测评该患者疼痛评分为8分。见图1。
3.护理
3.1护理难点
综合评估患者有不利于伤口愈合的条件：①腹壁皮下脂肪层厚，MBI：34.37Kg/m2，易造成伤口局部脂肪液化；②8年前做过大剂量放疗。目前，关于放疗对伤口愈合影响的相关研究有：放疗的剂量和伤口愈合有正相关、手术前后的短时间内放疗也对伤口愈合造成影响这几方面有相关的报道和研究，但对于该患者8年前的化疗后是否会造成伤口愈合永久性影响还未有相关报道。③患者术后红细胞、血红蛋白在正常值下限，不利于血液循环的有效运行和营养物质的输送。
3.2护理目标
促进肉芽组织生长；管理渗液；管理疼痛。
3.3切口处理过程
6月11日切口处理：使用0.9%氯化钠注射液棉球彻底擦拭清洁切口及切口周围皮肤，用无菌镊子小心进行伤口内的保守性利器清创，去除少量游离坏死组织，根据伤口的长度修剪硅胶引流管前端侧孔，使引流管侧孔长度等于创面长度，引流管前端以10*10cm优拓脂质水胶体油纱敷料包裹引流管全部侧孔及伤口内侧缘，防引流管因负压而黏附于创面组织造成出血或堵管，引流管从创面旁直接引出，再以0.9%氯化钠注射液无菌纱布数块覆盖伤口表面，覆盖敷料高于皮肤0.5cm，手法将创面向纵轴中心轻轻挤压，同时以医用半透膜薄膜封闭创面及引流管以创造密闭空间，覆盖范围应超过最外层无菌纱布2cm，最后将引流管远端接负压引流瓶后再接负压源(墙壁中心负压或负压吸引机)，负压选择-200mmHg，负压模式为24小时持续负压，并观察负压是否可靠有效(以创面敷料被压缩、医用半透膜薄膜凹陷并紧贴创面敷料而无漏气为准)。
6月14日伤口处理：打开腹部负压伤口敷料，评估伤口：伤口大小为13cm×4.5cm×5.0cm，创面基底为100%的红色肉芽组织，无感染，淡红色水状渗液中等量，原皮下脂肪呈红色，厚度同伤口深度。伤口边缘整齐，少量浸渍，无脱水、潜行和卷边。伤口周围皮肤正常。伤口与6月11日相比，从伤口的长度、宽度及深度已有缩小。伤口处理：伤口处理过程同6月11日的处理，因伤口边缘皮肤有少量浸渍，给予伤口周围皮肤表面喷洒3M皮肤保护剂，30秒干燥后，手法向内挤压伤口两端后，同时医用半透膜薄膜封闭创面及引流管以创造密闭空间，引流管远端接负压，负压仍维持-200mmHg，负压模式为24小时持续负压吸引，并观察负压是否有效可靠。
6月19日伤口处理：打开腹部负压伤口敷料，评估伤口：伤口大小为13cm×4.5cm×5.0cm，创面基底为100%的红色肉芽组织，无感染，淡红色水状渗液中量，皮下脂肪层红色，伤口边缘及周围皮肤正常。伤口处理：伤口清洁过程同6月14日的处理，因主管医生已定于下午将进行皮下组织的二期缝合。伤口内放置以吸收渗液、促进肉芽组织生长的美盐（20%氯化钠）敷料进行松填，手法向内挤压伤口两端后，伤口外覆盖无菌中纱固定，使用腹带包裹腹部进行伤口的向内加压固定。
6月20日查看患者：患者腹部切口已于6月19日下午由主管医生进行皮下组织的二期缝合，切口缝合处皮肤正常，无渗出、红肿。
3.4切口处理结果
本案例切口自6月11日开始第一次诊治至6月19日切口顺利二期缝合，历时9日，切口无感染、愈合良好。
3.5疼痛护理
换药过程中的疼痛管理：患者因伤口开放未愈，伤口床暴露，墙式负压值不稳定等原因，三次换药前及换药过程中采用面部表情分级评分法（faceratingscale，FRS），测评该患者疼痛评分为8分。指导患者深呼吸，换药和清洗操作时予以轻柔操作，同时，在换药过程中，进行语言交流，分散患者的注意力。
日常的疼痛管理：指导患者在活动时注意保护切口，咳嗽时教会患者双手挤压伤口边缘，避免腹压增加牵拉伤口增加疼痛。同时，空闲时指导患者听音乐，分散患者的注意力，必要时，使用镇痛药物。
2.3心理护理
癌症患者的伤口情况很大程度上影响了患者的心理状况，患者经过多年积极的治疗，此次癌症复发，难免会出现愤怒的情绪，同时也对伤口的换药有较高的期望值，希望能够早点愈合。在此过程中，我们和医生共同与患者及其家属进行耐心和仔细沟通，沟通主要有四点：一、患者术中情况介绍；二、患者肥胖、放疗会影响伤口的愈合；三、事先告诉患者及其家属其换药的难度，愈合时间可能会有影响；四、和责任护士沟通，让其对患者和家属加强疾病的相关教育，树立战胜疾病的信心。
3.小结
脂肪液化是妇科手术后常见的并发症之一，是指手术后切口的脂肪细胞受损破裂、坏死、逐渐液化的过程。切口脂肪液化增加了切口细菌感染机会，甚至造成切口全层裂开、肠管外露，需进行切开二期缝合，延长了切口愈合的时间。因此，早发现、合理处理切口脂肪液化具有积极意义[3]。近年来，妇科手术患者中，由于肥胖、糖尿病等基础疾病及术中使用高频电刀几率增加，腹部手术后切口脂肪液化有明显增多趋势[4]。本案例患者腹壁皮下脂肪层厚，且为放疗后，这些均为导致伤口愈合延迟的高危因素。
通过预见性使用改良负压封闭引流技术，在伤口愈合的各阶段结合湿性敷料辅助切口的治疗，如改良负压封闭治疗初期采用可以保护切口表面的优拓脂质水胶体油纱敷料，可有效防止堵管，保证有效吸出腔内脓液，而且取出敷料时不与基底劲连，可最大程度降低对新生肉芽组织的损伤[5]。在结束改良负压封闭治疗后使用高渗氯化钠美盐敷料，为伤口提供了一个高渗的环境，使细胞内液的水分渗出到细胞外，此外高渗的环境还能吸附组织中多余的水分，保持引流通畅，减少分泌物粘连伤口既促进肉芽组织生长，又能吸收大量渗液，更加有利于伤口的闭合。高渗的氯化钠[6、7]。综上所述，负压封闭引流技术在临床急、慢性伤口中的应用取得一定的效果，具有一定的推广性和借鉴性。但目前对外科术后预防性使用负压治疗，以达到降低患者二期愈合率的使用情况相关报道还不全面。此案例在外科医生充分信任造口师专业的基础上，大胆尝试。取得了很好的效果，不但减轻病人痛苦，也为今后各位同仁的使用提出新的思路和想法。当然，在使用的过程中护理人员也应注意以下几个方面，方可提高负压封闭引流技术的成功率：①负压值的选择应避免过大；②负压引流期间密切观察切口的密闭，保持负压状态；③负压治疗期间应注意保持各引流管的通畅，防折叠；④负压治疗期间应重视患者主诉，及时评估患者疼痛评分，给予降低疼痛的处置。
参考文献
［1］邹红玲，陈为平.卵巢癌与宫颈癌术后伤口情况分析［J］.广东医学，2003，24（9）：969-970.
［2］石荣华，蔡以理.放疗对术后伤口愈合的影响［J］.中国口腔领面外科杂志，2006，4（6）：467-470.
［3］宫涌馨，缪旭，耿艳侠.VSD治疗妇科术后腹部切口脂肪液化的疗效研究［J］.
河北医学，2017，23（4）：626-628.
［4］庞志军，任镜清，孔刚，等.腹部切口脂肪液化危险因素Lostie回归分析［J］.广东医学，2007,28(3)：1429-1431.
［5］梁世荣，蔡建诚.改良负压封闭引流技术在腹部术后切口感染中的临床应用［J］.广州医科大学学报，2016，44（3）：103-105.
［6］任丽，刘晓艳，宁宁，等.美盐在W期压疮早期清创中压应用及效果观察［J］.华西医学，2014，29（5）:959-961.
［7］朱秋平，张薇.美盐敷料用于感染性伤口换药［J］.护理学杂志，2010，25(22）：61-62.