李晓燕
（兰州市第二人民医院，兰州730046）
【内容摘要】目的总结合并糖尿病的急性化脓性胆管炎的围手术期的护理经验，提高护理水平。方法9例合并糖尿病的急性化脓性胆管炎患者，不同病情和治疗阶段采取有针对性的护理措施，特别是针对高血糖采取有效的护理措施。结果本组1例术后伤口裂开、胆道大出血死亡，1例发生肺部感染，无低血糖休克病例，7例伤口愈合良好，按期拆线。结论加强围手术期的观察和护理，对合并糖尿病的急性化脓性胆管炎的治疗起着重要作用。
【关键词】急性化脓性胆管炎；糖尿病；围手术期护理
急性化脓性胆管炎系胆道梗阻（最常见为胆石梗阻）使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高致胆道急性化脓性感染。本病起病急剧凶险，是我国胆石症患者死亡的主要原因之一。合并糖尿病的患者需手术治疗时，其风险比一般人要大。血糖控制不好时，手术可诱发酮症酸中毒或高渗性昏迷等并发症［1］。高血糖还可导致手术切口不易愈合及容易感染。本文回顾性分析了我院1998年1月～2003年12月急诊就诊的9例合并糖尿病的急性化脓性胆管炎患者，现介绍如下。
一、临床资料
我院对2008年1月～2013年12月急诊就诊的9例合并糖尿病的急性化脓性胆管炎患者进行了急诊手术，5例为胆总管切开取石，3例为胆囊切除胆总管切开取石，1例行左肝切除胆总管切开取石，术中均放置T管引流。男5例，女4例；年龄36～75岁，平均(50.1±16.2)岁；病程为新诊断～30年(新确诊3例)；均为2型糖尿病。术前用普通胰岛素治疗使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下，24h尿糖定量＜10g，无酮症酸中毒，其中1例有严重的酮症酸中毒，先积极处理酮症酸中毒，手术被推迟数小时进行。本组1例术后伤口裂开、胆道大出血死亡，1例发生肺部感染，无低血糖休克病例，7例伤口愈合良好，按期拆线。
二、术前护理
（一）心理护理由于患者合并有糖尿病，害怕术后切口感染，担心手术能否成功，针对这些情况护士应多与患者交谈，介绍相关知识，阐述手术的重要性和必要性，解释术前良好的血糖控制对手术成功的重要性和必要性。多列举手术成功病例，讲解焦虑、恐惧容易降低机体免疫力，不利于疾病恢复，同时应多体贴、安慰、关心患者，满足其合理的需求，以取得患者的依赖，从而积极配合手术治疗，促进其康复。
（二）术前血糖的控制术前血糖控制的水平可直接影响术后并发症的发生，一般认为将空腹血糖控制在7.25～8.34mmol/L、24h尿糖＜5～10g、无酮症或酸中毒的情况下即可手术［2~3］。若测定结果有严重的酮症酸中毒时，可先积极处理酮症酸中毒，手术可推迟数小时进行。
三、术中护理
（一）手术室环境的控制糖尿病患者由于体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，机体免疫力降低、白细胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病变导致血液循环障碍，高血糖有利于某些细菌生长，故糖尿病手术时易并发感染，伤口不易愈合。对手术室的无菌环境提出了更高的要求。主要是：1、手术尽量在层流手术室中进行，患者进入手术室必须更换消毒衣服。2、严格控制入室人数，减少人员的走动。3、尽量减少层流手术室的开门次数与时间（更不可将门打开不关），维持相对密闭状态，以防外来污染的进入。4、术前使用抗生素。
（二）术中血糖的控制1、麻醉方式的选择：全麻对血糖的影响较大，而局麻、腰麻、硬膜外麻醉的影响小。2、术中血糖控制：建立两条静脉通道，调整胰岛素与葡萄糖的比例，一般为糖3~5g加胰岛素1u。用10%葡萄糖500ml加胰岛素10u加氯化钾1.0g静滴。术中血糖保持在7~12mmol/L，尿糖在（±）~（+）为宜。同时保证手术日供给葡萄糖150~250g。手术力求从简，以缩短手术时间。术中均不用电刀以免加重对组织细胞的损伤。
四、术后护理
（一）术后血糖的控制控制血糖及观察糖尿病的并发症，术后要定时监测血糖，防止发生高血糖、低血糖或酮症酸中毒。注意查看血糖监测结果。低血糖反应时，易出现出汗、心慌、手抖、饥饿感、乏力、疲劳，逐渐出现烦躁、呼吸深大、呼气有烂苹果味，面颊潮红、口唇樱红等症状，如出现上述症状时，应提高警惕，及时报告医生，给以相应处理。
（二）营养支持糖尿病患者多伴有负氮平衡，术后能量需求增加，可静脉补充脂肪乳及氨基酸，鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，早期进食，减少静脉补液及用药，尽快将胰岛素由静滴改为皮下注射或口服降糖药物控制血糖，有效的营养支持可促进机体康复。
（三）术后并发症的预防及护理针对本组病例出现的术后并发症，着重强调以下并发症的预防及护理：1、伤口不愈合及胆道大出血：本组1例术后伤口裂开、胆道大出血而死亡，给我们留下了惨痛的教训，主要是患者术前重度营养不良（低蛋白血症），术后营养支持和护肝治疗不够，导致伤口不愈合，杨志强等［4］有类似报道；同时凝血机制障碍也可导致胆道大出血。2、肺部感染：主要在于加强呼吸道护理，由于手术创伤大，患者自身免疫力降低，术前教会患者有效深呼吸及有效咳痰非常重要。术后有些患者因害怕切口疼痛，不敢深呼吸和用力咳嗽，气管和支气管分泌物的潴留，增加了肺不张和肺炎的发病率，应鼓励患者做有效深呼吸、咳嗽、咳痰，协助其每1～2h翻身拍背1次，减少呼吸道分泌物的潴留。对痰液黏稠不易咳出者，常规应用超声雾化吸入抗炎及稀释痰液2～3次/d，降低肺不张及肺炎的发病率［5］。当然大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素、氯霉素、先锋霉素和氨苄西林等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。本组术后出现1例肺部感染，经积极治疗后，治疗效果良好。
【参考文献】
[1]张进峰.急性重症化脓性胆管炎死亡因素分析.医药论坛杂志，
[2]张国英，李晓玉，邓薇.糖尿病患者术前血糖控制水平的研究.中国糖尿病杂志，2000，8：372.
[3]郑立，叶金芳.老年急性梗阻性化脓性胆管炎治疗分析.河南外科学杂志，2000，6（1）：93-94.
[4]杨志强，蒋家提，龚美康.100例老年急性化脓性胆管炎外科治疗.宁夏医学院学报，2000，22（5）：355-356.
[5]王建美，张园丽，江楠.老年急性梗阻性化脓性胆管炎的护理.齐鲁医学杂志，1998，13（4）：298.