陈小莲（广东省阳江市人民医院广东阳江529500）
【中图分类号】R739.63【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0033-02
【摘要】目的探讨临床干预在鼻咽癌放疗患者预防放射性口腔粘膜损伤中的作用。方法将本组门诊鼻咽癌放疗患者随机分成两组，观察组和对比组，两组治疗方法相同，对比组釆用常规的护理方法，观察组除了选用常规的护理外还实施有针对性的临床综合性护理干预，两组放射量达30GY、50GY、70GY时，分别进行囗腔粘膜放射性损伤程度进行比较。结果放射量达30GY时两组口腔粘膜损伤程度比较无统计学意义，P＞0.05。放射量达50GY、70GY时两组口腔粘膜损伤程度比较，观察组以Ⅰ、Ⅱ级为主，而对比组以Ⅲ、Ⅳ级为主，两组比较有显著性差异，对比组口腔粘膜损伤程度明显比观察组严重，而且发生放射性口腔炎的患者明显比观察组增多，均P＜0.01。结论鼻咽癌放疗期间实施临床干预不但有助放射性口腔炎的预放和治疗，而且有效地减轻患者放射性口腔粘膜损伤程度，确保放疗进程和效果，提高患者生活质量。
【关键词】鼻咽癌放疗放射性粘膜损伤护理干预
鼻咽癌最佳的治疗手段是釆用放疗的方法，而放疗过程中最常见的并发症是放射性口腔粘膜损伤，给患者带来极大的痛苦，重者延长疗程时间，甚至停止放疗，致使局部肿瘤控制率下降。为了减轻患者的痛苦，减轻患者放射性口腔粘膜损伤程度，不担误全程放疗时间，确保疗效，笔者根据自己的临床实践，对88例门诊鼻咽癌放疗患者进行分组研究和探讨，实施有针对性的临床综合护理干预，取得滿意的临床效果，现将其方法及结果总结如下。
1.临床资料
本组鼻咽癌共88例，男68例，女20例，年龄35-72岁。Ⅰ期4例，Ⅱ期30例，Ⅲ期54例，均是首次进行放疗的门诊鼻咽癌病人。将本组患者随机分成两组，观察组和对比组，观察组40例，对比组48例，两组患者性别、年龄、病情、放疗方案及身体营养素质均无显著性差异。
2.治疗方法
两组放疗方案相同，均釆用CO60治疗机，6MV直线加速器进行面颈联合野照射，射野在x线专用模拟定位机下定位,用面颈联合野加颈切线野照射,DT38-40GY后避开脊髓,改用耳前野加量放疗,鼻咽部照射总量为DT68-72GY/34-36次,7周完成：颈淋巴结DT60-65GY，颈部预防照射量50GY，每周5次。
3.干预方法
3.1对比组
用常规的护理方法，在放疗中我们认真解答患者主动提出的问题，出现反应症状时及时对症处理。
3.2观察组
除按常规护理外还实施有针对性的临床综合干预措施。
3.2.1成立门诊鼻咽癌放疗护理指导小组，建立联系卡，卡上有主管医生、责任护士及患者地址和联系电话，有助患者咨询和随访。每周一次对患者及家属进行放疗知识及如何处理放疗中出现的反应知识授课，并发放放疗宣教手册，有计划、分阶段、有针对地进行个体化健康知识指导。
3.2.2对家属进行同期的健康教育，使之掌握放疗相关知识和病情观察要点，掌握放疗反应应对方法，充分发挥家庭作用。
3.2.3心理干预。做好患者心理疏导，我们首先向患者耐心讲解鼻咽癌放疗有关知识和技巧，介绍放疗成功典型病例，使患者正确认识放疗中出现的问题，消除或缓解治疗中恐惧紧张的情绪，增强治疗信心。
3.2.4口腔护理干预
3.2.4.1清除口腔内感染病灶。放疗前凡有牙齿疾病者指导其到牙科进行检查治疗，清除口腔内感染病灶后方可进行放疗。放疗前对患者作常规口腔粘瞙进行评估并记录。
3.2.4.2放疗期间保持口腔清洁。保持口腔清洁是防止防射性口腔粘膜损伤及口腔炎发生的关键，我们指导患者用软毛牙刷早晚用含氟牙膏刷牙，饭后及睡觉前用生理盐水戓朵贝尔液漱口20min。为有利于清除口腔内松动的牙垢，我们让患者交替进行吸吮和鼓颊动作。为了让口腔粘膜特别皱壁处充分进行气体交煥，破坏厌氧菌的生长环境，防止继发性感染的发生，我们经常让患者进行张口叩齿运动，收到良好的效果。另外鼓励患者多饮水。
3.2.4.3放射性口腔炎的干预。在放疗中一旦患者出现放射性口腔炎，我们在常规的口腔护理基础上，根据患者口腔粘膜反应程度及口腔PH值，选择含漱水漱口及药物雾化吸入。PH值＜6.5选用2%碳酸氢钠或1%过氧氢溶液，PH值＞7.5用2%硼酸水，PH值在6.5-7.5时选用1：5000呋喃西林液漱口，每次漱口20min。雾化吸入常用庆大霉素、地塞米松加维生素B12。特别提醒患者在雾化后30min方可漱口，否则影响药物在局部作用。
3.2.4.4饮食干预。放疗期间患者往住出现不同程度的副反应，特别是放射性口腔粘膜的损伤影响患者食欲，茶饭不思。我们便指导其以进食含蛋白质高热量、高维生素，而且清淡易于消化的食物，对酸辣、硬、过热及刺激性强的食物不宜进食，同时告介患者戒烟戒酒。
3.2.5放射量达30GY、50GY、70GY时，两组患者分别进行口腔粘膜损伤程度评估。
4.评估标准
我们参照WHO放射性口腔粘膜损伤评价标准。
4.1Ⅰ级：患者口腔粘膜红肿、疼痛，有轻度吞咽困难，能进食固体食物。
4.2Ⅱ级：口腔粘膜出现斑点状粘膜炎，中度疼痛，中度吞咽困难，可进食流质或软食。
4.3Ⅲ级：出现片状粘膜炎占照射区面积50%，重度疼痛，重度吞咽困难，仅可进流质饮食。
4.4Ⅳ级：出现片状粘膜炎占照射区面积50%以上，有出血和坏死，需停止放疗以及肠外或肠内营养支持[1]
5.统计学处理
根据本组资料及数据采用X2检验。
6.结果
6.1放射量达30GY时两组患者口腔粘膜损伤程度比较
观察组40例，Ⅰ、Ⅱ级粘膜损伤39例，Ⅲ、Ⅳ级粘膜损伤1例；对比组48例，Ⅰ、Ⅱ级损伤44例，Ⅲ、Ⅳ级粘膜损伤4例，统计学处理，X2=0.51，P＞0.05，两组比较无统计学意义。
6.2放射量达50GY时两组患者口腔粘膜损伤程度比较
观察组40例，Ⅰ、Ⅱ级粘膜损伤37例，Ⅲ、Ⅳ级粘膜损伤3例；对比组48例，Ⅰ、Ⅱ级粘膜损伤33例，Ⅲ、Ⅳ级粘膜损伤15例，统计学处理，X=7.56，P＜0.01，两组比较，观察组损伤程度明显比对比组轻。
6.3放射量达70GY时两组患者口腔粘膜损伤程度比较
观察组40例，Ⅰ、Ⅱ级粘膜损伤35例，Ⅲ、Ⅳ级粘膜损伤5例；对比组48例，Ⅰ、Ⅱ级粘膜损伤30例，Ⅲ、Ⅳ级粘膜损伤18例，统计学处理，X2=7.06，P＜0.01，两组比较有显著性差异，对比组损伤程度明显比观察组严重，而且发生例数明显比观察组增多。
7.讨论
7.1临床干预有效地防止或减轻放射性口腔粘膜损伤的程度。在放疗治疗中，由于放射线对照射野的作用，使照射野内毛细血管发生反应性扩张，致局部充血，红斑形成，粘膜糜烂，甚至溃疡，致病菌从溃破处入侵，形成放射性口腔炎，而延迟了放疗进程，增加患者痛苦。我们发现放射性口腔炎多发生在照射量达20-30GY时[2]，因此临床综合干预，特别口腔护理干预，是防止致病菌入侵，减轻粘膜损伤和促进粘膜修复最重要的一环。因此指导患者严格进行口腔护理是放疗中效果的保证。从本组结果可以看出：照射量迏30GY时两组放射性口腔粘膜损伤程度比较，P＞0.05，无统计学意义。达50GY、70GY时观察组以Ⅰ、Ⅱ级为主，而对比组以Ⅲ、Ⅳ级为主，两组放射性口腔粘膜损伤程度比较，对比组发生的程度明显比观察组严重，而发生的例数明显比观察组增多，P＜0.01。证明放疗期间临床于预，特别保持口腔清洁是防止或减轻放射性口腔粘膜损伤程度有着重要的临床意义。
7.2临床于预有效地增强患者治疗的信心，更有效地防止口腔感染。照射时由于患者口腔内唾液腺受放射线损伤，唾液分泌大量减少，口腔自洁作用消失，大量致病菌从破损部位入侵，形成放射性口腔粘膜炎，病人心理圧力极大，丧失治疗信心，中途要求暂停，经我们精心疏导耐心解释，不但使患者治疗信心增强，更自觉进行口腔保健护理，有效地减轻了放射性口腔粘膜损伤程度，确保放疗效果和进程。因此观察组40例均按时完成全程放疗治疗。而对比组有6例因口腔粘膜损伤严重而延迟了放疗进程，有3例恳切要求，不得不中途放弃治疗。可见临床干预不但增强患者治病的决心，做好囗腔护理，更重要有利于放射性囗腔炎的防与治，确保放疗的进程和疗效。
7.3临床干预充分发挥了患者家属的作用。在放疗期间，家属是患者最关键的看护者，也是社会最重要的支持来源，而家属对患者放疗中病情观察，治疗督促，特别对患者心理和营养的支持，功能锻炼等都起着医护人员无法代替的作用。我们重视家属的参与，并进行用期卫生教育，使之掌握有关放疗及其营养学知识、病情观察及放疗反应应对方法、使患者心理和生活得到最大支持和照顾，更坚定了治疗的信心，从而减轻了放疗副作用带来的心理压力，缓解紧张和恐惧情绪，有效地减轻口腔粘膜损伤程度，防止口腔感染。当放射量达50GY时，观察组患者口腔粘膜损伤Ⅰ、Ⅱ级占95.5%，Ⅲ、Ⅳ级占7.5%，而对比组损伤Ⅰ、Ⅱ级占68.75%，Ⅲ、Ⅳ级占31.25%。当放射量达70GY时，观察组患者口腔粘膜损伤Ⅰ、Ⅱ级占87.5%，Ⅲ、Ⅳ占12.5%，而对比组患者损伤Ⅰ、Ⅱ级占62.5%，Ⅲ、Ⅳ级占37.5%，两组损伤程度比较，对比组损伤程度明显比观察组严重。可见在放疗中家属的参与不但充分发挥家庭作用，而且更坚定了患者治疗信心，减轻放射性口腔粘膜损伤程度，防止放射性口腔炎的发生，使患者按时顺利完成全程放疗，确保放疗的疗效，提高患者生活质量。
参考文献
[1]韩少良,邵永孚.癌症化学治疗的毒副反应及其处理[M].上海：复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001：123.
[2]董志伟,谷铣之.临床肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2002：483.
[3]林梅榕,吴美华,游水月.预防性口腔护理对鼻咽癌放射性口腔炎的影响[J].福建医学杂志，2003，25（6）：180.