海南省儋州市大成镇卫生院??571700?
【摘要】目的：总结急诊重症肺炎并发感染性休克的治疗体会。方法：2016年1月～2017年8月，医院共收治24例急诊重症肺炎并发感染性休克，安排抗感染、病因与合并症治疗、对症、抗炎、免疫、支持、抗休克治疗。结果：24例对象未见死亡例，并发急性呼吸窘迫综合征21例、急性呼吸衰减6例、急性心力衰竭2例、脑病2例、心脏骤停1例。住院时间（23.1±6.6）日。出院后6个月内再住院8例。结论：急诊重症肺炎并发感染性休克治疗需要坚持综合化、个体化，预防致死性并发。
【关键词】急诊；重症肺炎；感染性休克；治疗
重症肺炎并不少见，是指存在肺炎引起的肺外病变的肺炎，已成为老年人死亡的常见病之一。感染性休克是严重的并发症，多见于脓毒症、菌血症对象，是肺炎死亡的首位病因，仅次于多发器官功能障碍[1]。目前尚无规范的急诊肺炎并发感染性休克治疗策略，2016年1月～2017年8月，医院共收治24例急诊重症肺炎并发感染性休克，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
2016年1月～2017年8月，医院共收治24例急诊重症肺炎并发感染性休克，其中男18例、女6例，年龄（67.3±6.2）岁。并发休克7～56日，平均（15.6±6.4）日。感染类型：细菌感染10例，病毒感染7例，支气管炎肺炎5例，混合感染2例。发热21例，肝脾肿大10例。临床肺部感染评分（CPIS）(4.3±1.6）分。肺部体征：左侧呼吸音偏低11例、右侧呼吸音偏低7例、湿罗音6例。WBC（11.3±6.5）×109/L，其中下降3例、升高21例。血红蛋白（Hb)偏低（＜90g/L）18例。CRP水平（29.6±4.1）mg/L，PCT（7.1±1.3）ng/ml，肝功能异常15例，肾功能异常16例，心肌酶谱异常24例，血沉异常8例。影像学检查：单侧病变15例，双侧病变9例，伴16例间质性改变。并发胸腔积液8例，胸膜病变3例，肺不张2例，气胸2例。
1.2方法
1.2.1抗感染治疗
所有对象，都采集痰液、血液送检，进行病原学分析。早期均经验性应用抗生素治疗，患者均为社区获得性肺炎，考虑为细菌感染、支原体感染。给予碳青霉烯类抗生素、第二代头孢菌素、青霉素、阿奇霉素药物治疗，早期静脉输注，间断输注，后期改为口服治疗。72h后根据疗效进行调整，进行病原学、耐药性分析后，5例换药治疗，其中4例选择美罗培南、替考拉宁治疗，6例例降低级别用药，根据小抑菌浓度等指标，制定给药方案，其余13例患者维持原有的抗生素处方。11例多重耐药者二联、三联方案。所有对象都进行血药浓度监测，指导用药，维持有效血药浓度。
1.2.2病因治疗与合并症治疗
积极治疗合并症，5例患者合并糖尿病、16例合并类风湿性关节炎、3例合并冠心病、20例合并高血压，均综合治疗。针对糖尿病入院高血糖对象，早期泵入胰岛素控制血糖。血糖控制目标为5.1～8.3mmol/L，若血糖＞10mmol/L，开始配置胰岛素，静脉泵入，1U/ml，连续2次血糖＞10mmol/L，持续泵入胰岛素。初始计量1-3U/h，根据血糖监测结果，调整胰岛素计量。当血糖达标时，则逐渐减少胰岛素用量，当血糖＜5.1mmol/L时，停止泵入胰岛素。当血糖＜3。9mmol/L时根据静脉应用50%葡萄胎提高血糖，同时此后3h每隔1h检测1次血糖，根据检测结果决定是否追加葡萄糖。针对高血压、心脏病、心力衰竭的对象，给予β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等药物治疗，21例患者合并水电解质紊乱，严格控制出入了量，监测水电解质、酸碱水平，纠正代谢紊乱。
1.2.3对症治疗
给予化痰镇咳治疗，21例患者联合机械通气，而后早期氧驱动雾化吸入普米克令舒、噻托溴铵等药物帮助排痰，直至症状缓解。2例患者联合氨茶碱，以减轻支气管痉挛。
1.2.4抗炎治疗
1例患者静脉应用血必净注射液，1日1次，持续3日。
1.2.4免疫治疗
9例患者使用胸腺肽α1，12例患者联合丙种球蛋白，其中4例患者出现无反应情况重复注射1次，1次，0.5g/kg。
1.2.5支持治疗
9例患者出现腹胀，早期静脉营养支持，其余患者全程都采用肠内营养支持，16例患者经导管（鼻饲）进食。鼻饲者采用泵入法，进行代谢指标监测，指导胰岛素、氮、热量、脂肪等营养制剂的控制，11例免疫微生态营养支持，包括谷氨酰胺粉剂、三联活菌制剂。垫高30-45°，面罩或鼻导管吸氧，ST模式，备用支持频率12次/min，呼吸比1.5～2.5：1，所有患者入院时均意识清醒，呼气压力设置为3～4cmH2O，吸气压力为6～8cmH2O，根据耐受、血气分析调整呼吸机参数。
1.2.6抗休克治疗
动态评估尿量、颜色、性状，检测肾功能，特别重视尿量的监测，在处理后尿量维20～45ml/h，头低足高位，以利于下肢静脉血液回流，应用血管活性、利尿剂、心肌营养等药物，进行器官保护。
1.2.7其他
18例例患者联合肝素治疗，普通肝素1例50～200IU/（kg·d）静脉泵入，16例低分子肝素，30～100AXaIU/（kg·d），皮下注射，通过调整肝素用量使APTT达1.5～2.0倍正常高限。16例患者小剂量应用多巴胺，每次2～5μg·kg-1·min-1，持续静脉滴注，1日1次，持续2-3日。
2结果
24例对象未见死亡例，并发急性呼吸窘迫综合征21例、急性呼吸衰减6例、急性心力衰竭2例、脑病2例、心脏骤停1例。住院时间（23.1±6.6）日。出院后6个月内再住院8例。
3讨论
有关急诊重症肺炎并发感染性休克预后影响因素分析较多，有报道显示过高的应激水平、病因是导致预后不佳的重要危险因素，SIRS数目、MODS是独立危险因素。故治疗急诊重症肺炎并发感染性休克需要注意以下几点：①重视个体化，不同患者的病情存在较大的差异；②合理的应用血管活性、抗血小板、抗凝、抗炎、糖皮质激素等药物，做好泵入管理、剂量控制[2]；③重视支持治疗，合理的应用机械通气，以保护肺功能，落实早期营养支持，以控制菌群紊乱所致的炎症反应，控制“炎症级联反应”[3-4]。
小结：急诊重症肺炎并发感染性休克治疗需要坚持综合化、个体化，预防致死性并发。
【参考文献】
[1]解郑良,郭璐,刘跃建,等.重症社区获得性肺炎死亡患者的临床特征及死亡预测因素分析[J].华西医学,2015,30（9）:1618-1620.
[2]潘珍，黎嘉文.大剂量盐酸氨溴索对肺部的保护作用的Meta分析[J].中国药房，2014，25(32):3041-3043.
[3]李素彦,徐鑫,杨运强,等.不同时期应用益生菌对脓毒症患者肠道菌
群及短链脂肪酸的影响[J].河北医药,2015,37（12）:3567～3571.
[4]杨云生,王子恺.肠道微生态的重要作用与研究展望[J].中华消化杂志,2013,33（12）:803-805.