徐国慧【中图分类号】R655【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0222-01
心房颤动（房颤AF）是临床常见的心律失常，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。且发病率随年龄而增加，栓塞并发症尤其是栓塞所致缺血性脑卒中的发病率也随之增加，老年患者年发病率可高达5%，为无房颤者的6倍。对伴有高危因素如近期有缺血性脑卒中，高血压，糖尿病，心力衰竭史等的患者其脑卒中的发病率更高。房颤的病因，过去主要由瓣膜性心脏病引起，而近年来，冠心病，高血压心脏病，心肌病引起的房颤远远超过了瓣膜性心脏病，非瓣膜性心脏病AF（NVAF）成为血栓栓塞的重要原因，防治NVAF血栓栓塞成为重要的课题。缺血性脑卒中具有很高的致死和致残率，给社会和家庭带来很大的损失。目前已证实抗血栓治疗可明显减少NVAF脑卒中的发病率和致残率。临床上主要用于NVAF抗血栓治疗的药物有华法林和阿司匹林，而华法林和阿司匹林的规范应用，尤其是患者的依从性问题，还是值得商榷。
1病因与发病机制
1.1病因:绝大多数发生在有器质性心脏病的患者，其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病和高心病最为常见。亦可见于原发性心肌病、甲状腺功能亢进、慢性缩窄性心包炎和其他病因的心脏病。低温麻醉、胸腔和心脏手术后、急性感染及脑血管意外也可引起，少数可发生在洋地黄中毒及转移性肿瘤侵及心脏时。部份长时间阵发或持久性房颤患者，并无器质性心脏病的证据。又称为特发性房颤。
1.2发病机制:
1.2.1症状可有心悸、胸闷与惊慌。心室率接近正常且无器质性心脏病的患者，可无明显症状。但发生在有器质性心脏病的患者，尤其是心室率快而心功能较差时，可使心搏量明显降低、冠状循环及脑部血供减少，导致急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。风心病二尖瓣狭窄患者，大多在并发房扑或房颤后，劳动耐量明显降低，并发生心力衰竭，严重者可引起急性肺水肿。房扑或房颤发生后还易引起房内血栓形成，部份血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，临床上以脑栓塞最为常见，常导致死亡或病残。
1.2.2体征房颤主要是心律完全不规则，心音强弱不等；心室率多快速，120~180次／min。当心室率低于90次／min或高于150次／min时，节律不规则可不明显。排血量少的心搏不能引起桡动脉搏动，因而产生脉搏短绌（脉搏次数少于心搏次数），心率愈快则脉短绌愈明显。
2抗血拴药物
2.1华法林的临床应用:
2.1.1药理作用华法林是双香豆素类口服抗凝药，为维生素K拮抗剂，在肝脏抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用，影响含有谷氨酸残基的凝血因子ⅡⅦⅨⅩ的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。对已形成的上述因子无抑制作用，在体内需要待已合成的上述四种凝血因子耗竭后，才能发挥作用，故抗凝作用出现较慢，另外其半衰期为40小时，故停药后抗凝作用仍可维持数天。
2.1.2抗凝监测华法林的主要并发症是出血，所以用药过程中必须监测。WHO要求统一采用国际标准化比值（INR）替代凝血酶原时间和活动度，来衡量华法林的抗凝效果，并根据INR调整华法林的剂量。目前主张服用华法林开始阶段每天检测INR，至INR连续2天在目标范围后逐渐延长检测间期，从每周2~3次，每周1次至每4周1次。
2.1.4剂量通常从小剂量开始，一般起始量为2mg~3mg，根据INR调整其剂量。剂量调整应谨慎，若INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，可升高或降低原剂量的5%~20%［1］，并密切监测。因华法林半衰期较长，若剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更准确。我国房颤的抗栓研究中，华法林的维持剂量大约为3mg［2］。
2.1.5影响因素影响华法林抗凝效果的因素较多，有①药物；如广谱抗生素等使其作用加强，而口服避孕药等可使其作用减弱。②食物；③输新鲜血或血浆；④肝功能不全等。
2.1.6不良反应及处理主要不良反应是出血，与剂量有关。轻者表现为牙龈出血，鼻衄等，可减少剂量或停用。实际上，绝大多数患者经短期减量或暂停服1~2次后出血得以控制并逐渐吸收，出血控制后可恢复治疗剂量的INR水平，这种出血多不影响继续治疗［3］。重者出现脑出血，必须停服华法林，并用维生素K对抗，必要时输新鲜血浆或全血，以补充凝血因子，出血停止后观察1~2天，可重新抗凝。华法林治疗NVAF的大出血年发生率为2%~4%，所以必须严密检测。
2.1.7临床应用中存在的问题规范使用华法林还存在许多问题，主要是剂量调整和长期监测的繁琐性及对出血事件的担忧，因而患者不能坚持长期服药；另外因患者观察不到近期效应而怀疑预防用药的必要性，因此，提高患者的知晓率是提高依从性的关键。通过专业人员对患者随访和教育进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性，以达到预期的目的。
2.2阿司匹林的临床应用阿司匹林具有抑制血小板聚集及抗凝作用。近年来广泛用于防治心血管疾病。预防AF栓塞协作组（SPAF）的试验结果提示：阿司匹林组（325mg/d）比安慰剂组减少了42%的栓塞发生率（P<0.01）。阿司匹林的预防作用与剂量密切相关。75mg/d无预防作用；推荐剂量为325mg/d。而我国的阿司匹林使用率比较低，即便使用也不规范，使阿司匹林处于无效应用状态而不能发挥应有的作用。阿司匹林主要的不良反应是胃肠道反应，过敏反应及出血等，但出血的发生率低于华法林组。
2房颤病人抗血栓治疗方案
目前华法林在预防NVAF患者血栓栓塞事件中的重要性已达成共识，但临床医生面临的一难题是如何平衡预防中风的效益与并发症的风险，最主要的还是要严密监测INR，使其维持在2.0~3.0之间，以发挥最大的抗栓效果，且出血率最低。对年龄65岁以上有危险因素及75岁以上不管有无危险因素患者抗凝治疗获益明显大于风险；而小于65岁没有危险因素的患者，抗凝治疗获益不明显。
总之，多个大规模随机试验荟萃分析显示，在NVAF患者口服华法林能使脑卒中的年发病率从4.5%下降为1.4%，脑卒中的发病率下降了68%，总死亡率下降33%，抗凝治疗的患者大出血没有显著增加，且疗效明显优于阿司匹林。而我国NVAF患者给予抗血栓治疗情况却不容乐观，胡大一等进行全国流行病学调查显示，我国房颤患者华法林的使用率仅为2%，阿司匹林使用率为38%，60%两者均未使用，因此，在此对华法林、阿司匹林做一综述，以便在基层医院就诊的具有抗凝药使用适应症的房颤患者得以及时应用和长期坚持，从而获益。
参考文献
[1]孙艺红.华法林的临床应用与监测［J］.中国实用内科杂志，2007;27（9）：657~659
[2]卫生部心房颤动研究课题协作组.华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心脏病心房颤动患者血栓栓塞的随机对照研究［J］.中华心血管病杂志，2006;34（4）：295~298
[3]王岚，蒋天武.老年心脑血管病患者服用抗凝药依从性研究［J］.实用糖尿病杂志，2007;3（6）：14~15
作者单位：151400黑龙江省哈尔滨市第四医院