摘要：病案是医院医疗护理文件的集合体，对患者在医院就医的过程中涉及到的各项医疗护理工作进行了全面而详细的记录，既能够为医疗服务工作的开展提供相应的参照依据，也可以为医护人员临床实践提供相应的案例参照[1]，因此病案管理工作长时间以来一直受到高度重视。本文通过对我院实施电子病案档案管理工作中存在的问题及其产生的原因进行分析，提出了解决这些问题的基本对策，为电子病案实施规范化管理提供借鉴。
关键词：电子病案；实践；问题分析
0 引言
病案是医院医疗护理文件的集合体，对患者在医院就医的过程中涉及到的各项医疗护理工作进行了全面而详细的记录，既能够为医疗服务工作的开展提供相应的参照依据，也可以为医护人员临床实践提供相应的案例参照[1]，因此病案管理工作长时间以来一直受到高度重视。电子病案是通过网络信息技术采集、存储、加工、传输以及利用医疗过程中的医疗信息，有纸质病案内容，还有图文与声像资料，在计算机信息技术融入到电子病案管理工作后，应该注意结合计算机管理模式对电子病案信息技术的应用进行统筹分析，促进电子病案管理工作的优化和创新[2]。本文通过对我院实施电子病案档案管理工作中存在的问题及其产生的原因进行分析，提出了解决这些问题的基本对策，为电子病案实施规范化管理提供借鉴。
匮乏组织化的机构是一个非常现实的问题。但是，中国的家庭承担了主要责任，而且几乎每个人在相当大程度上都拥有自己的“亲朋好友”。通过慈善基金和一般性捐赠，我们建立了一个救助备用基金，以便为那些亟需金钱的患者提供救助。许多病人不需要或只需要极少量的金钱，他们迫切需要的是医疗人员的专业知识，迫切需要知道如何让病人和他们的家人获得所需医疗信息的方式，迫切需要知道社区能够提供什么，迫切需要知道他们能够做什么和他们应该怎样做。
1 一般资料
我院是二级甲等医院，开放床位400 多张，年门诊诊疗10 万余人次，年出院患者3 万余人次，2000 年医院建成了B/S 架构以财务收费管理为核心的信息系统，开始由手工业务转向电子业务流程，2004 年医院就信息系统网络进行了全面改造，实现了与HIS、LIS、体检等相关系统的融合，从2014 年加快了信息化建设步伐，开起了建立数字化医院的序幕，对HIS、LIS 等系统全面升级后，全方位实施了PACS、RIS、电子病案系统、护理文书、移动医疗、病案统计系统等。
2 电子病案中出现的问题
对当前我院电子病历管理工作进行分析，发现虽然医院已经初步认识到病案管理工作的重要性，并结合病案管理的信息化建设需求做出了一定的探索，加快了医院电子病历的信息化建设发展进程，取得了阶段性的成果，但需要注意的是在医院开展电子病历信息化建设的过程中，仍然存在一定的问题，对医院电子病历信息技术的应用产生了一定的不良影响，主要包括：①医院在开展电子病案管理工作的过程中忽视了对相关人员实施信息技术培训的重要性，造成现有临床医务人员在应用信息技术开展电子病案管理工作的过程中，工作能力不足，对信息技术的应用产生限制性影响；电子病案信息技术建设过程中资金投入不足，难以有效支撑电子病案信息技术体系建设，电子病案管理的全面性和精细化减小效果不理想；电子病案信息技术的应用实践中，尚未构建完善的辅助性管理制度，也没有对各部门的分工进行明确，造成电子病案管理各部门协同性不足，出现重要电子信息丢失的可能，限制了电子病案信息化建设发展[3]；②电子病案是依赖性较强 如果急危重患者在抢救治疗时，突遇停电或者电脑故障等原因，不能及时查阅病案的情况也时有发生，这样会使医护人员十分被动，甚至会丧失抢救患者最佳时机[4]；③易于更改，追踪和监控难度大 病案是具有法律效力的医疗文件，很多部门都依据病案来确定最终的结果，比如评残、法院判决等等，有修改权限的医生或者他人经过其它途径获得修改权限，其为了达到一定的目的来进行病案改动，就会使病案的权威性失去意义[5]；④电子病案存在一定风险 病案中具有充足的信息来对患者的身份进行确认，还有个人史、家族史、既往史、现病史以及婚育史等信息资料，电子病案具有资源共享与信息传递的特点，这里牵扯患者隐私的信息可能存在泄密风险。因为电子病案具有网络资源共享的特征，如果信息备份载体出现故障，或电脑黑客对息系统进行恶意侵入，在这种情况下，病案资料的破坏与泄露非常容易出现[7]；⑤电子病历系统基础建设不足，需要加强冗余服务器、数据储存器、高速网络建设，提出保持运行通畅，减少故障发生频率，避免系统运行时出现的系统瘫痪，避免数据丢失。
3 解决电子病案中存在问题的方法
在现代科学技术和信息技术蓬勃发展的背景下，电子病案出现并且成为病案体系中的重要组成部分，对病案管理工作提出了新的要求，所以探索信息技术手段在电子病案管理工作中的应用，加快电子病案管理工作的信息化发展进程，促使电子病案管理工作取得更大的发展成效[8]，应该针对具体的问题探索优化措施，争取能够在计算机管理模式下实现对电子病案信息技术的高效应用，打开医院电子病案管理新局面针对存在：①医院加大投入，促进电子病案管理的现代化建设 在计算机管理模式作用下，医院在应用电子病案信息技术的过程中，加大资金投入和技术、设备投入等，构建系统化的电子病案数据库，将医院综合服务工作中涉及到的所有电子病案信息和文件都按照一定的标准和原则存储到数据库中，在保证电子病案信息存储全面性的基础上，如果需要调用电子病案信息，可以进行在线查找，方便快捷，实现电子病案管理工作的自动化和现代化，为电子病案信息资源的有效利用提供良好的支持。只有这样，医院针对电子病案信息技术的应用加大资金投入，才能够为电子病案信息化建设创造良好的条件和环境，加快电子病案信息技术应用效果和信息化发展进程[9]。确保供电保障，在电力部门停电时有其它供电渠道，比如发电机、护电保等等，以防急需病案时可以及时查阅；②实施权限管理 信息科在系统维护里为每个操作人员建立工号，按科主任、护士长、医生、护士等分别建组，给与不同权限；③努力将相关的法律法规完善 尽管《电子病案基本规范》已经实施多年，然而至今仍然存在一些突出的问题，急需解决[10]。随着信息技术的发展和电子病案的不断应用，还将继续出现一些新的问题。电子病案管理具有独特的特点、程序以及规则，所以需要一套较为独立的法规制度进行规范，将其作为管理电子病案行为与规范医疗机构生成的参考依据。我国至今还缺少颁布实施一部针对电子病案的、行之有效的法律，因此，建议在我国成立全国电子病案管理专业委员会进行管理，将电子病案制作以及管理标准完善，并将相关法律、法规制定出来，为电子病案的健康发展提供保障；④加强医务工作者病案质量认识教育 加强医务者病案质量认识教育，使其可完整、准确、及时地将患者的病案录入，对电子病案的各环节严格规范。本院对全院医务者定期培训，以讲座等方式，讲解医疗安全和病案质量管理的作用。将《病案书写基本规范》作为核心，培训各级医师，分析病案的问题，并指出整改要求与办法；⑤电子病案疾病模板控制在病案质量管理中起着重要作用，研究表明使用电子病案模板可明显减少病案书写时间、改善病案书写质量、有利于科研工作，模板设计应规范化，不但应充分借鉴权威教科书和文献，并参照卫生部发布的《电子病案基本规范》，而且能规范疾病的治疗路径和医生的医疗行为，还要保证格式的一致性以及XML 技术来实现，在以上基础上另可参照国内外模板设计和研究进展与本院各科室的实际情况相结合，设置全院统一模板和科室专科的规范化模板，模板内容经医务部质控家组审核通过并交信息科实现电子化；⑥关注档案信息安全，探索电子病案安全管理体系的建设在计算机管理模式下，要想真正发挥出电子病案信息技术的重要作用，实现对电子病案管理工作的改革创新，凸显电子病案管理的现代化发展优势，还应该认识到电子病案在信息安全方面的威胁，进而在后期管理工作中，引入先进的安全管理技术，设置专门的安全管理岗位，负责电子病案信息技术应用过程中的安全管理，进而逐步在医院内部构建完善的电子病案信息安全管理体系，确保电子病案信息管理取得理想效果。由此，在信息安全技术的支撑下，电子病案信息技术的应用能更加科学，为医院档案资源的优化利用提供相应的支持[11]。
美国电力批发市场的信用额度评估机制分析//陈晓东,田琳,甘倍瑜,季天瑶,徐立新,荆朝霞//(19):98
实施完全电子病案是大势所趋随着我国信息化建设的发展，医院信息系统建设也逐渐显示成效，电子病案是医院信息化的核心之一，随着各项信息技术和识别手段的不断发展和完善，未来摆脱纸质病案，实施完全电子病案是主要发展方向。在我国逐渐完成建立居民健康档案的大背景下，医疗机构之间、区域医疗信息系统必然实现信息共享，系统之间的对接将促使电子病案的发展更为安全和可靠，最终实现和迎来基于电子病案的居民大数据时代.
参考文献
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[11]王桂榕.无纸化电子病历的应用改变了病案管理的模式[J].中国病案,2018,10(8):26-27.
中图分类号：R197.322
文献标识码：B
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.141
本文引用格式：陆春浩.我院电子病案实践应用中存在问题分析及对策[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):233,248.
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