阳飞亚1阿不利孜2阿合买提2赵亮2李刚2吾马尔2王鹏程2玉素甫2曹李华3颜迪平3
(1衡东县人民医院骨科湖南衡东421400）
（2新疆鄯善县人民医院骨科新疆鄯善838200；3衡阳市第一人民医院骨科湖南衡阳421000）
【摘要】目的讨论使用人工股骨头置换为老年患者股骨粗隆间骨折的方法和临床疗效。方法使用人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折25例老年患者中，男性14,女11例,年龄:70～88岁,平均83.2岁。骨折按Evan分类：12例Ⅲa型，10例Ⅲb型，3例Ⅳ型，结果12～24个月后的随访,平均手术时间80分钟(60～125),术中出血350毫升(250～700),术后Harris评分[1]，18例优，4例良，3例可，优良率88%。25例术后无髋关节疼痛、骨折和关节脱位等并发症。结论人工股骨头置换治疗老年性股骨粗隆间骨折的患者,手术时间短,术后恢复快,可以减少骨折的并发症的发生，是治疗老年不稳定粗隆间骨折的一种安全、有效的方法。
【关键词】股骨粗隆间骨折老年人工股骨头置换
股骨粗隆间骨折在临床上较多见，好发于伴有骨质疏松的老年患者，占全身骨折的3%～4%。由于人均寿命延长,近年来发病率不断上升,保守治疗呆在床上时间很长,并发症多,病死率高,越来越多学者主张手术治疗[2]。从2009年6月到2011年8月间，我们使用人工股骨头置换治疗25例老年股骨粗隆间骨折,取得了满意的疗效,现在报告如下
1资料和方法
1.1一般资料：本组25例，男14例，女11例，年龄70～88岁，平均83.2岁。左侧11例，右侧14例。摔伤21例，交通伤4例，5例受伤前有脑血栓后遗症，生活上基本可以自理。骨折按Evan分类：12例Ⅲa型，10例Ⅲb型，3例Ⅳ型。
1.2术前准备：患者入院后行患肢皮牵引，行相关术前检查，了解患者全身情况。合并内科疾病请相关科室会诊，根据内科意见选择内科用药，待内科疾患稳定后手术。一般在伤后3～7d内手术，手术前1天开始应用常规剂量低分子肝素钙。
1.3手术方法：使用气管插管全麻或椎管内麻醉，麻醉开始时予静脉应用抗生素，健侧卧位，取髋关节后外侧入路，沿臀大肌纤维走行钝性分离臀大肌，紧贴骨面切断短外旋肌群，切开关节囊，在小转子上1.5cm处截骨，取出股骨头和小的骨折碎片，清除髋臼内软组织。保留较大的大小转子骨片，应避免有太多的骨缺损。扩髓器扩髓，扩完髓后将大小转子和前后壁骨折块尽可能解剖复位，并用钢丝或强生2号编织缝合线固定，当股骨矩存在缺损或股骨矩骨折粉碎严重难以复位时，可根据缺损大小用切除的股骨颈部皮质骨块修剪后使之与缺损处形态相契合，置于小粗隆上方重建股骨矩，或用骨水泥重塑股骨矩，修复缺损[3]，用假体试模复位，要求人工股骨头中心和大转子顶端在同一水平线上。测量被切除的股骨头的直径的大小来选择相应的人工股骨头，用一栓子填入髓腔远端在假体柄下方约2cm处，生理盐水反复冲洗髓腔，拭干后用骨水泥枪把调好的骨水泥由下而上注入髓腔，随即插入相应的加长型人工股骨假体，保持10°～15°的前倾角，在骨水泥凝固的过程中，应注意患者血压、血氧饱和度等生命体征的变化和保持碎骨块不移位，清除多余的骨水泥，生理盐水冲洗后复位，复位后活动髋关节良好，放置引流管，逐层缝合切口。术中根据出血情况予以输血。
1.4术后处理：术后患肢置于外展中立位，引流管留置24～48h，术后应用抗生素1-3天，如合并内科感染则根据内科意见适当延长抗生素使用时间，常规剂量低分子肝素钙皮下注射10～14d，预防深静脉血栓，合并内科病患者按内科意见继续内科药物治疗。术后第二天开始进行股四头肌等长收缩，术后2-3天拔除导尿管，病情稳定后鼓励患者坐起和翻身，7～14d酌情扶拐下床活动。
2结果
25例患者顺利渡过手术期和围手术期，无神经、血管损伤，切口均一期愈合，平均手术时间80分钟（60～125),术中出血350ml(250～700)，其中输血3例，住院时间10～21天，平均14天。经过12～24个月随访，18人恢复到受伤前关节水平。2人偶有髋部疼痛，能耐受;2人术后出现老年反应性精神障碍；1人出现轻度下肢外旋，X线片显示假体无松动，下沉，关节无脱位。
3讨论
由于社会人口老龄化，高龄老人越来越多，髋部骨折的老年患者也越来越多，由于老人协调能力和反应性较差，走路不稳容易跌倒，且髋部是骨质疏松的好发部位，跌倒、下肢突然外旋等均可造成股骨转子间骨折。因为患者年纪较大，卧床时间过长可导致许多并发症如肺部感染、心血管系统的合并症、泌尿系统的感染、深静脉血栓、褥疮以及原有疾病的加重等，是患者死亡的主要原因。保守治疗的护理工作量大，容易发生髋内翻、下肢短缩和外旋畸形，长期牵引可导致髋关节的功能障碍。有报道保守治疗病死率高达41%[4]。因此，越来越多的人现在主张采用手术治疗老年人转子间骨折[5,6]。手术治疗能使患者早期离床活动，减少并发症，降低病死率[7,8]。但现在对老年股骨转子间骨折是采用内固定还是人工关节置换仍存有争议[9]。由于老年患者基本上合并有不同程度的骨质疏松，内固定手术后容易出现钢板，螺钉的松动，切割，从而造成手术失败，出现髋内翻，甚至骨折延迟愈合、不愈合的发生率高达36%～54%[10]。上述方法都不能达到早期下床活动的目的。况且长期卧床易导致肺不感染，褥疮，泌尿系统的感染，深静脉血栓等并发症。因此，近年来许多文献报道将人工股骨头置换术适应证扩大到用于治疗股骨转子间骨折，其疗效优于内固定术[11]。梅汉尧等[12]及贾东林等[13]通过多年的临床观察，认为人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折效果满意，是一种较为理想的治疗方法。我们自2009年6月以来，对老年(70岁以上)，骨质疏松严重，转子间骨折粉碎严重、有移位、不稳定，受伤前能生活自理或部分自理，估计能够耐受手术的患者采取人工股骨头置换术治疗，可以使病人在最短的时间内进行肢体活动和全身功能锻炼,大大减少在床上的时间和并发症的发生,没有死亡病例。本组25例患者均采用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗，术中要注意整复大小转子和前后壁骨折块，尽可能解剖复位，并用钢丝或强生2号编织缝合线固定，恢复原有的骨性标志，当股骨矩存在缺损或股骨矩骨折粉碎严重难以复位时，可根据缺损大小用切除的股骨颈部皮质骨块修剪后使之与缺损处形态相契合置于小粗隆上方重建股骨矩，或者用骨水泥重塑股骨矩，修复缺损[3]，恢复了髋关节的动力及稳定性，且便于患者术后尽早下地活动(可于术后7～14天搀扶下地活动)，从而大大减少了卧床时间及术后并发症如肺部感染、压疮、尿路感染等的发生。本组没有一例患者死亡，疗效满意，优良率为88%，与文献报道基本一致[11]。因此，笔者认为老年股骨转子间骨折患者在条件允许的情况下可早期行骨水泥型双极人工股骨头置换术，患者可以早期下地功能锻炼，治疗时间短，患者恢复快，明显提高了老年人的生活质量，减轻了社会及家庭的负担，的确是一种较为理想的治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1]唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2007,9(7)：622-625.
[2]王巧民，刘斌，卜景霖，等.人工假体置换治疗高龄骨转子间骨折的疗效及原理[J].中国临床解剖杂志，2004，22(5)：558-559.
[3]朱建伟，刘璠，张烽，等.人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国修复重建外科杂志，2008,22（11）：1400-1401.
[4]何明翔.骨(伤)科临床诊断治疗新技术与手术失误防范处理实用全书(下)[M].长春：吉林电子出版社，2004，1530.
[5]曹成福，刘明轩，周军杰，等.人工股骨头置换治疗老年粉碎性股骨粗隆间骨折的临床评价[J].上海医学，2004，28(5)：326.
[6]鄢宏，王大平，丁强，等.老年人股骨粗隆间骨折的治疗及分析[J].中国现代医学杂志，2005，15(4)：591-594.
[7]尚保生，李永革，程延.人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折体会[J].陕西中医学院学报，2005，28(3)：33-35.
[8]刘新仁，张俭，吕龙飞，等.人工股骨头置换在老年股骨粗隆间粉碎性骨折治疗中的应用[J].伤残医学杂志，2005，13(2)：31-32.
[9]姚建锋，马建兵，靳卫章.带大粗隆的人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折[J].中国矫形外科杂志，2004，12(12)：943-944.
[10]郭勇，等.采用人工股骨头置换治疗高龄粗隆间骨折的几点经验[J].中华矫形外科杂志，2007，3(6)：471.
[11]毛宾尧，陆勇，胡裕桐，等.人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(10)：1053-1055.
[12]梅汉尧，索鹏，周永顶，等.人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(8)：725-729.
[13]贾东林，邓江.人工关节置换治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折的体会[J].四川医学，2008，29(4)：427-428.