【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0016-02
【摘要】目的探讨原发性肝癌术后给予辅助放疗的临床意义。方法1999年5月至2007年1月，我院肿瘤科对61例原发性肝癌病人施行了手术及术后辅助放疗的综合治疗。放疗技术主要采用先予全肝放疗，靶区包括全肝、第一肝门区、部分腹主动脉、下腔静脉旁淋巴结，DT16～20Gy，1.5～1.8Gy/次。再予瘤床推量15～20Gy。与同期我院根治术后未行任何辅助治疗的43例肝癌患者相比较，分析治疗效果及治疗相关并发症。结果术后放疗组1、3、5年总生存率为88.5%、70.9%、48.9%；1、3、5年局部复发率为18.0%、25.5%、37.8%。术后放疗组1、3、5年复发率均较单纯手术组为优，差异有统计学意义；总生存率仅1年生存率术后放疗组优于单纯手术组。未见肝功能进行性恶化、黄疸、腹水等放射性肝炎症状发生。结论外照射放射治疗作为肝癌切除术后的辅助治疗手段，根据患者的个体情况选择合理的治疗方案，可获得较好疗效。毒副作用可耐受。
【关键词】肝癌术后放疗
自1999年5月至2007年1月，我院肿瘤科对收入科内的61例原发性肝癌根治术后患者施行了术后辅助放疗。另外收集到同期我院根治术后未行任何辅助治疗的肝癌患者资料43例。现对这些临床资料进行回顾性分析，探讨原发性肝癌术后放疗的临床意义。
1资料和方法
1.1临床资料自1999年5月至2007年1月，我院肿瘤科对收入科内的61例原发性肝癌根治术后患者施行了术后辅助放疗。另外收集到同期我院根治术后未行任何辅助治疗的肝癌患者的病史资料43例。所有病人均经B超、CT或MRI检查及术后病理确诊为原发性肝癌，无远处转移。男71例,女33例，年龄24～62岁，平均45.0岁。两组患者的具体资料见表1，数据统计采用卡方检验，自由度ν=1。从统计结果可以看出两组患者在与预后相关的一些主要因素方面的差异均无统计学意义。故以这一组单纯手术患者作为对照，探讨肝癌术后放疗的临床意义。
1.2治疗器械术后放疗均采用西门子公司Primus直线加速器。
1.3治疗方法肝癌术后4周以上，全身情况、肝功能恢复好的患者，给予术后放疗。放疗前根据CT、B超准确定出肝脏、双肾在体表前后皮肤上的投影，在模拟定位机下定出肿瘤位置(按术中所置的银夹或术前CT所示肿瘤位置)。先予全肝放疗，靶区包括全肝、第一肝门区、部分腹主动脉、下腔静脉旁淋巴结，DT16～20Gy，常规分割，1.5～1.8Gy/次。再予瘤床推量15～20Gy；如果患者存在复发高危因素，如肝癌＞3cm、包膜不完整、门静脉有癌栓、有肝内子灶、手术切缘过小等，则缩野给予瘤床、第一肝门区推量20～25Gy。估计患者肝功能储备差的，可给予患侧半肝放疗，但一定包括瘤床及第一肝门。注意一定要保护好健侧肾脏，使受照的部分健侧肾DT在10Gy以下。
2结果
2.1疗效随访时间达1、3、5年的患者例数，术后放疗组分别为61、55、45；单纯手术组分别为43、35、28。术后放疗组1、3、5年总生存率为88.5％（54/61）、70.9％（39/55）、48.9％（22/45）；1、3、5年局部复发率为18.0％（11/61）、25.5％（14/55）、37.8％（17/45）。详见表2。统计学处理采用卡方检验，自由度ν=1。可见术后放疗组1、3、5年复发率均较单纯手术组为优，差异有统计学意义；总生存率仅1年生存率术后放疗组优于单纯手术组。
2.2术后放疗组并发症肝功能改变者20例，未见Child分级为C级者；曾出现恶心呕吐者、胃纳下降等消化道症状者18例；白细胞下降I～II级者20例。未见肝功能进行性恶化、黄疸、非癌性腹水、碱性磷酸酶升高等放射性肝炎症状发生。
3讨论
原发性肝癌恶性程度高，易转移、复发。肝癌切除术是原发性肝癌获得根治最主要的方法。据文献报道，肝癌术后的3年复发率达40～50％，5年复发率为60～70％，5年生存率约30～40％[1]，肝癌术后复发仍是最主要的死亡原因[2]。可见有必要在肝癌切除术外综合其他治疗手段以降低肝癌术后的复发率，进而提高总生存率。分析肝癌术后复发率高的相关因素：（1）单克隆起源的肝内复发约75％，并同时或异时存在多克隆起源40～60％的肝癌在接受手术时已存在肝内或远地转移[3]；（2）安全切缘对减少复发率目前仍有争议，有研究发现83％的肝内复发发生在距原切除部位一个肝段以外，只有少部分肝内复发在原切缘附近；（3）手术时对肿瘤挤压可能造成癌组织或细胞的脱落及肝内播散与远地转移；（4）不少肝癌无完整包膜，呈浸润性生长，肿瘤边界不清，或靠近肝内主要血管或胆管，从而限制了肝切除范围，使肝切除处残留癌可能增加；（5）肝内门静脉癌栓的存在是肝癌术后复发的另一重要原因；（6）多数研究认为肿瘤直径越大，术后复发的危险性越大；多发肿瘤的术后复发率要明显高于肿瘤单发者[4]。
现在普遍认为肝细胞肝癌是早反应组织，其α/β＞10Gy，即为放疗敏感组织，类似于低分化鳞癌。而肝组织属于晚反应组织，其放射损伤，出现于放射开始后的数月后。Zeng等报道一组203例不能手术的肝细胞肝癌化疗栓塞加或不加常规外照射36～60Gy（中位剂量50Gy），结果有效率分别为76%、30.9%；1、2、3年总生存率分别为71.5%、42.3%、24.0%对59.6%、26.5%、11.1%，均有统计学意义。郑作深等报道，采用全肝移动条放疗+局部缩野推量至50～60Gy，10例不能切除肝癌缩小后切除，最长生存期达13年。并指出全肝移动条照射DT18～30Gy，肝内播散的亚临床病灶可以得到较好控制[5]。Zeng等还报道放疗对门静脉、下腔静脉癌栓治疗有效。外照射放疗不受解剖部位的限制，可以针对手术后易残留的显微病灶和亚临床病灶给予治疗。同时手术后大体肿瘤的切除也可以减少肿瘤负荷，提高放疗敏感性。本组术后放疗病例在1、3、5年复发率上较单纯手术治疗组均有所提高，尤其是对有高危复发因素的患者，价值更大。也说明放疗能较好地与手术治疗的不足形成互补，可能是肝癌切除术后有效的辅助治疗手段。尤其是存在术后复发高危因素的患者，更应考虑术后积极治疗。本研究另一个研究终点总生存率方面，可见除1年总生存率外，3、5年生存率两组间差异均无统计学意义。考虑原因为病例数太少，且肝癌全身转移对生存时间影响也较大。
放疗用于肝癌术后是安全的：（1）肝功能失代偿、肝功能衰竭是肝癌术后的常见并发症，但发生率并不高，晏建军等报道一组小肝癌术后，20/409出现肝功能衰竭。发生原因与肝硬化程度、手术时间、切除范围、术中出血、联合其他手术等相关。（2）梁世雄、蒋国梁等发表系列论著，指出对ChildPughA级的患者，全肝平均剂量＜23Gy时，放射性肝病发生率小于5％。本组病例在肝功能、血常规的随访结果显示可以耐受，也说明采用合适的治疗技术及照射剂量，肝癌术后放疗是安全的。其实在大体肿瘤切除后，为控制亚临床病灶，即使给以较低的放疗剂量也是可能使患者受益的。
放疗作为肝癌切除术后的辅助治疗手段，根据患者的个体情况选择合理的治疗方案，可获得较好疗效。本组病例分析属回顾性研究，病例数少，仍需大样本前瞻性随机分组研究来进一步证实。
参考文献
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[2]吴孟超，陈汉，姚晓平，等.原发性肝癌的外科治疗[J].中华外科杂志，1996，34(12):707.
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[5]ZhengZuoshenetal,Strategyoftwostepresectionformassivelivercancer,ChineseJournalofCancerResearch13(3):232-234,2001.