徐中东（江苏省淮安市淮阴医院江苏淮安223300）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0080-03
【摘要】目的探讨氯胺酮复合丙泊酚对七氟醚吸入麻醉诱导期躁动的影响。方法80例ASAI-Ⅱ级3～7岁患儿随机分为A、B两组，每组40例。A组丙泊酚泵注速度为1.5-2mg?kg-1h-1。七氟醚吸入浓度为3～4%；B组丙泊酚泵注速度为1.5-2mg?kg-1h-1，氯胺酮0.4mgkg-1静脉注射，继以20μgkg-1泵注，七氟醚吸入浓度为3～4%，观察两组七氟醚吸入麻醉诱导期躁动发生的例数。结果A组躁动发生例数为9例，B组躁动发生例数为0例，两组躁动例数比较，差异有高度统计学意义（p<0.01）。结论氯胺酮复合丙泊酚能显著降低七氟醚吸入麻醉诱导期躁动的发生率，值得临床应用
【关键词】氯胺酮丙泊酚七氟醚躁动
七氟醚（上海恒瑞医药有限公司生产）作为一种新型的吸入麻醉药，具有血/气分配系数低（0.63）无色透明，带芳香气味，对呼吸道无刺激性。对呼吸与循环系统影响较小等优点，适用于小儿麻醉的诱导和维持。既往对七氟醚吸入麻醉恢复期躁动的研究较多，而对七氟醚吸入麻醉诱导期躁动的研究较少，有研究显示七氟醚吸入麻醉诱导期躁动的发生率分别可达19%[1]、30%[2]、47.6%[3]。因此如何降低七氟醚吸入麻醉诱导期躁动的发生率应成为麻醉医师重点关注的问题，本研究应用氯胺酮复合丙泊酚，观察对七氟醚吸入麻醉诱导期躁动的影响。
1.资料与方法
1.1一般资料选择ASAI一Ⅱ级患儿80例，年龄3-7岁，体重12-20kg男71例、女9例。腹股沟斜疝65例，精索静脉曲张8例，取内固定物7例均为择期手术。随机分为A.B两组，每组40例，入选患儿均无癫痫及痴呆病史，术前检查心、肺、肝、肾及凝血机制均正常。
1.2麻醉方法所选患儿麻醉前禁食6-8h,禁饮4h。在入手术室前有家长陪护的情况下开放静脉通路。麻醉前30min肌注阿托品0.02mg·kg-1。入手术间后连接监护仪，连续监测血压（NIBP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2）。应用Datex-ohmeDa麻醉机，麻醉机压力限定阀设定为20cmH2O。七氟醚吸入麻醉诱导采用潮气量诱导法，诱导前预先在呼吸回路填充七氟醚气体，方法是排空手控呼吸囊，打开逸气阀，将七氟醚蒸发器调至8%，新鲜气流量为6-8l/min，然后放开呼吸囊，并持续60秒,使呼吸囊内充满高浓度的七氟醚。A组丙泊酚泵注速度为1.5-2mgkg-1h-1.3min后用四头带固定面罩于患儿面部，连接麻醉机螺纹管，七氟醚吸入浓度为3-4%，氧流量为1.5L/min进行诱导，对发生躁动的患儿给予氯胺酮0.4mg.kg-1静脉注射。B组丙泊酚泵注速度为1.5-2mgkg-1h-1，3min后氯胺酮0.4mg·kg-1静脉注射，继以20μg.kg1.min-1,持续泵注，2min后给予3-4%七氟醚吸入麻醉。两组术中维持NIBP,HR在基础值±20%，保留自主呼吸，SPO2为99～100%，术毕送返麻醉后恢复室（PACU），观察A、B两组诱导期躁动发生的例数。
1.3统计学方法应用SPSS15.0软件进行统计分析，计数资料采用x2检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组患儿性别构成、年均、体重、术前和术中NIBP、HR、RR、SPO2等差异无统计学意义。A组躁动例数为9例，在给予氯胺酮0.4mgkg-1静脉注射后均变得安静不动，B组躁动例数为0例，两组躁动例数比较，差异有高度统计学意义（P<0.01)。
3.讨论
七氟醚具有血/气分配系数低（0.63），麻醉深度易于调控和清醒迅速，肝、肾副作用小，血流动力学稳定，有芳香气味，对呼吸道刺激小，气道反射和喉痉挛发生率低，诱导速度较快等优越性，目前已广泛用于小儿麻醉的诱导和维持。
在吸入全身麻醉深度临床分期的第二期（谵妄期），患儿主要表现为神经脱抑制而兴奋的特点，对伤害性刺激反应增强，临床表现为：吞咽、呕吐、喉痉挛、高血压、心率增快、不能控制的躁动、瞳孔扩大、不能凝视、呼吸不规则、屏气等，其中尤以不能控制的躁动在临床上影响较大。
患儿在离开父母、被医护人员带入手术室时，由于离开父母的怀抱，进入陌生的手术室环境中，会产生恐惧、害怕、哭闹、焦虑、挣扎等反应。在手术准备期间，特别是麻醉诱导期，有约60%小儿受了巨大的焦虑和不适，患儿麻醉诱导期焦虑最明显的后果是诱导时易于出现极度不适和躁动表现[4]。因此，如何控制和消除七氟醚吸入麻醉诱导期患者儿的躁动应成为麻醉医师值得关注和尽力解决的一个重要问题。
本研究结果显示，A组40例中有9例诱导期出现躁动，发生率为22.5%，与吸入用七氟醚说明书相似（23%）；B组40例中无一例诱导期出现躁动，与A组相比，差异有非常显著性意义﹙P<0.01﹚,表明氯胺酮复合丙泊酚可以显著降低七氟醚吸入麻醉诱导期躁动的发生率，与单纯七氟醚不能很好地控制应激反应，但辅以氯胺酮静注可使之平稳[5]的结论相似。氯咹酮所以能显著降低七氟醚吸入麻醉诱导期躁动的发生率，Kararmaz等认为氯胺酮抑制了吸入麻醉药的醚键在中枢神经系统的作用，而其正是七氟醚引起术后躁动的原因之一[6]。
N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体是谷氨酸受体的一个亚型，是一种既受电压门控也受配体门控的双重门控通道，广泛存在于大脑皮质、丘脑、海马、纹状体以及脊髓，参与中枢兴奋性神经冲动的传导。氯胺酮结合于是NMDA受体的门控离子通道上的苯环乙哌啶结合位点，非竟争性地阻滞离子通道的开放，从而抑制NMDA受体激动剂的作用，可使中枢兴奋性神经冲动的传导受到抑制。氯胺酮也会使脊髓轴突传导受抑制，导致肌性运动诱导电位波幅下降[7]，这可能也是氯胺酮抑制七氟醚吸入麻醉诱导期躁动的原因之一，有待于进一步研究。
GABA是中枢神经系统内主要的抑制性神经递质，在中枢神经系统内分布广泛。GABA受体主要分A型（GABAA）和B型（GABAB）。临床浓度的丙泊酚增强了哺乳动物中枢神经系统抑制性GABAA受体调节的反应，这种增强作用可导致神经元网络兴奋性的降低，有助于临床麻醉。多个在体研究发现丙泊酚、氯胺酮和氟烷均可减小背角神经元的低阈值感受野，降低广动力范围性神经元和特异感受性神经元对热、机械性等害性刺激的反应[8]，说明丙泊酚对体动反应有较好的抑制作用，本研究中，A组丙泊酚七氟醚静吸复合麻醉诱导期躁动的发生率为22.5%，虽然较七氟醚吸入时的47.6%有所下降，但仍然偏高，B组氯胺酮复合丙泊酚可使七氟醚吸入麻醉诱导期躁动发生率降低至0%，效果显著。
综上所述，氯胺酮复合丙泊酚可显著降低七氟醚吸入麻醉诱导期躁动的发生率，有较好的临床应用价值，其确切机理有待进一步研究。
参考文献
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