（江苏省无锡市羊尖卫生院江苏无锡214107）
【摘要】目的：观察老年患者髋部骨折手术时的麻醉选择,探讨患者下肢骨折手术的麻醉经验。方法：2016年1月-2017年2月在我院行髋部骨折手术的11例65岁以上老年患者，均采用椎管内腰硬联合麻醉完成手术。结果：所有患者麻醉效果满意，术后恢复好，均痊愈出院。结论：对老年人髋部骨折患者进行充分的术前病情评估及术后严密监测是保证安全的重要环节，椎管内腰硬联合麻醉对老年患者生理干扰小，安全性大，麻醉效果满意，值得临床推广应用。
【关键词】老年髋部骨折；手术；麻醉处理
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）26-0179-02
随着社会的发展，人口的老龄化已成为必然趋势。老年人口在社会人口中比例的增高，老年人自身体力及智力状况下降，老年性疾病，环境因素等，成为老年人跌倒骨折的危险因素，造成老年髋部骨折的发病率也在逐年上升。骨折后患者髋部有明显疼痛，有压痛和叩击痛，骨折端畸形和功能障碍，临床上多进行无创复位或手术固定，由于老年患者多伴发其他基础疾病，病情复杂，手术耐受力差，对麻醉有着更高的要求，如何使老年患者安全接受麻醉已经成为麻醉医生的头等大事，我们将罗哌卡因椎管内腰硬联合麻醉用于老年患者髋部骨折手术，取得良好效果。
1.一般资料与方法
1.1一般资料
资料来源于我院2016年1月-2017年2月来手术的老年患者，ASAⅠ～Ⅲ级，股骨颈骨折者5例，股骨粗隆骨折4例，股骨头2例，年龄66～85岁。术前合并有慢性支气管炎、肺气肿3例，高血压6例，糖尿病2例，其中心电图异常改变者5例；包括T波改变，心律失常，左右束枝传导阻滞，对合并症术前予以适当治疗。
1.2麻醉方法
入室后留置静脉套管针，监测血氧饱和度、心电、血压、脉搏等，选择L3～4或L2～3穿刺，先以针内针法行腰麻，0.5%罗哌卡因10～12.5毫克重比重液注入[1]，20～25s/min慢注，后置入硬膜外导管固定。平卧后鼻导管吸氧2～3L/min，所有患者麻醉平面均控制在T10以下，手术超过2小时，硬膜外追加0.5％罗哌卡因3～8mL。为了安全，术中血压应当平稳，入室后，静滴平衡液，维持足够的血容量，以保证生命器官的灌注。
1.3观察指标
呼吸、氧饱和度、血压、镇痛效果、尿潴留等。记录麻醉后5、10、15、30min时血氧、血压、脉搏，术中患者感觉疼痛不适，需增加辅助药者为麻醉阻滞不全；需插尿管者为尿潴留。
2.结果
大部分患者血压、脉搏、呼吸平稳，有3例低血压，加快输液，同时给予麻黄碱5～10毫克静注；心率低于50次2例，给予阿托品纠正；9例手术在2h内完成，2例手术超过2小时，硬膜外追加0.5％罗哌卡因，术中手术无痛、无明显不适，麻醉效果满意；术后随访，无术后头痛等并发症。采用小剂量局麻药对呼吸循环系统干扰轻，术后并发症少，阻滞效果完善，适宜于老年人髋部骨折手术麻醉。
3.讨论
随着我国老龄化进程的加快，老年髋部骨折的发生率有明显上升，老年患者身体机能退化严重，骨密度降低，容易发生骨质疏松，髋周肌群退变致使对外部有害应力反应迟钝，即使较轻的外力也能引发骨折，老年患者容易伴发其他基础疾病，心血管系统对应激反应的能力减弱，心律失常发生率增加，更是增加了麻醉难度，容易引起其他并发症的发生[2]。术前进行较好的麻醉处理对于提高患者的手术成功率有着直接影响，必须对合并症进行全面有效治疗，必要时请会诊，指导治疗，提高麻醉手术的安全性。目前下肢手术常用的麻醉方式有全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞，全身麻醉的优点在于术中可以充分供氧，但老年病人由于心血管系统的退行性改变，对药物的分布和半衰期及结合率、消除率等均有明显影响，因此全麻诱导及维持量不易掌握,麻醉诱导期及清醒期易出现剧烈的血压波动，且老年人合并高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病者较多，易诱发各种并发症及意外，同时，全麻插管还会增加术后肺部的并发症，导致术后肺部感染等。硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉药物的用量往往很大，老年人蛋白低，药物与蛋白的结合作用下降，使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统产生作用，容易造成麻醉药物中毒，再者麻醉效果往往不确切，常常会更改麻醉方式，增加病人的经济负担。麻醉方法的选择，要综合考虑患者情况和手术要求，同时结合麻醉医师的经验技术及药物、设备等因素来决定具体的麻醉实施方案，尽量简单以减少麻醉对患者的生理干扰，能有效地抑制手术等强刺激导致的过度应激反应，维护麻醉期间平稳生理状态如呼吸、循环平衡和内环境稳定等。至今许多学者仍认为，老年人选用意识丧失的全身麻醉不如选用能够保持清醒状态的麻醉方法为好[3]。我国是世界上椎管内麻醉应用最广泛的国家，虽然老年人脊椎韧带钙化和纤维性退变，使穿刺难度大大增加，但在直入法难以成功时，旁入法往往顺利达到目的；因此低位手术以椎管内麻醉为首选，避免全麻对患者呼吸循环功能的影响。椎管内联合麻醉结合了腰麻、硬膜外麻醉的优点，具有起效快、效果确切、药物用量小、麻醉时间能够延长麻醉时间，利于术后镇痛等特点。老年人脊髓及神经系统的退行性改变，蛛网膜绒毛增大，且脑脊液压力低，容量减少，局麻药容易在蛛网膜下腔扩散，因此用药量不宜过大，以免平面过广引起严重的低血压意外；术中要常规准备好阿托品、麻黄素以备急用[4]；脊椎麻醉后麻醉平面虽然控制在T10以下，但多数患者血压还是有不同程度下降，入室后适当扩容，出现血压下降后加快输液，一般可以纠正。麻醉中气道管理也很重要，老年人肺泡数目减少，肺活量减小，肺储备和气体交换功能下降，易引发低氧血症，麻醉中应常规低流量吸氧和氧饱和度的监测，以防止心肌缺氧对心功能的抑制；术中最好不要使用大量辅助药，保持患者清醒，以利观察病情。出手术室前要对全身情况进行二次评估，主要是保证患者循环平衡，不至于在体位搬动时，引起血压急剧改变而给患者带来严重不良后果。
通过对老年病人髋部骨折手术腰—硬联合麻醉的观察，起效快，效果满意，能减少麻醉药的用药量，术后并发症较传统腰麻的并发症明显减少，是一种安全有效的麻醉方法。
【参考文献】
[1]谭宪湖，谭冠先，刘丽等.不同剂量等比重罗哌卡因对老年患者腰麻阻滞平面的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26(8)：675.
[2]杭燕南，庄新良.当代麻醉学[M].上海：上海科学技术出版社，2002，818，828.
[3]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1996，829，805-806.
[4]柏平，彭明清，郭林选.腰麻硬膜外联合麻醉在老年股骨头置换术中的应用[J].重庆医学，2012，41(12)：1216.