内黄县第二人民医院河南安阳456300
【摘要】目的：探讨Pilon骨折采用胫骨远端锁定钢板内固定手术治疗。方法：回顾2007年11月－2009年10月收治的采用胫骨远端锁定钢板内固定治疗Pilon骨折47例临床资料进行总结。结果：优31例，占65.95％；良14例，占29.78％；可2例，占4.25％，差0例。优良率95.73％。结论：针对Pilon骨折正确的选择手术时机，避免加重局部软组织创伤，恢复腓骨的长度；重建胫骨远端关节面；选择合适胫骨远端锁定钢板内固定能够降低本病的病残率，避免并发症及骨不连发生。
【关键词】Pilon骨折；胫骨远端锁定钢板内固定；临床分析
【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-031-01
Pilon骨折，是一类复杂而比较难以处理的骨折。在临床上处理较为棘手，复位固定困难，病残率高，致残率高，属难治性骨折。我们采用胫骨远端锁定钢板内固定治疗Pilon骨折47例，取得良好的临床效果汇报如下：
1.临床资料：
1.1一般资料：本组病例选自2007年11月－2009年10月收治的采用胫骨远端锁定钢板内固定治疗Pilon骨折47例。男性30例，女17例；年龄18－59岁，平均25.6岁。致伤原因：高处坠落伤9例，交通事故伤10例，重物砸伤3例，其他伤1例；受伤至就诊时间：0.5h－2.5d，平均时间4.8h.
1.2创伤情况：所有患者均摄踝关节包括胫腓骨中下段正侧位片及CT三维重建，左侧17例，右30例；开放性骨折19例．闭合性骨折28例。骨折按Ruedi—Allgower分型标准[2]Ⅱ型32例，Ⅲ型15例；合并腓骨骨折10例。软组织条件良好9例，软组织条件不良38例；合并有脊柱损伤6例，多处骨折11例，颅脑损伤3例，腹内脏器损伤4例。
2.治疗措施：
2.1手术时机：
急诊手术7例，择期手术40例。手术时间在伤后8～18d，平均10d。急诊手术：5例Ⅱ型开放骨折，软组织损伤不重，肿胀轻微，予急诊清创切开复位内固定；2例Ⅲ型开放骨折伴轻度肿胀，予急诊清创切开复位内固定。择期手术：12例Ⅱ型、Ⅲ型开放骨折，软组织肿胀明显，于清创后行跟骨牵引，择期行切开复位内固定；28例闭合骨折均予跟骨牵引择期行切开复位内固定。
2.2手术方法：
采用持续硬膜外麻醉，患者仰卧位，上气压止血带。有腓骨骨折的病例术中先行切开复位、固定腓骨，以恢复小腿长度，常规选用后外侧切口，一般选用1／3管型钢板或薄型重建钢板。踝关节前正中切口长约4—5cm，将胫前血管神经束拉向外侧，切开关节囊，暴露胫骨远端骨折，胫骨的关节面在直视下复位，尽可能的保持关节面平整，临时用细克氏针固定，复位时重点复位内踩、前外侧骨块（Chaput结节）和后唇骨块（Volkmann三角），特别是前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连，在外踝复位后可作为关节面复位时的基准点。关节面复位后遗留的骨质缺损应行髂骨移植。根据骨折情况选用长度适当的胫骨下端锁定加压钢板（分左右侧）进行内固定，克氏针临时固定锁定钢板两端，C臂机正侧位透视位置满意后，远端用3－4枚锁定螺钉从内向外固定胫骨远折端，冲洗，放置负压引流，缝合各层。
3.结果：
所有病例均进行随访，随访时间8－24个月，进行疗效评定，踝关节功能以Mazur评分法评估[1]：优：90～l00分；良：80～89分；可：70—79分；差：<70分。疗效评定结果：优31例，占65.95％；良14例，占29.78％；可2例，占4.25％，差0例。优良率95.73％。
4.讨论：
Pilon骨折，是一类复杂而比较难以处理的骨折。约占下肢骨折的1％～10％，胫骨和踝关节骨折的4％～7％。Pilon骨折的特征是涉及胫骨远端关节面的干骺端骨折，有不同程度的嵌插；呈粉碎、不稳定性，关节软骨损伤、关节表面不平；可涉及内、外踝，75％～85％可有腓骨骨折，常伴有严重的软组织损伤。在临床上处理较为棘手，复位固定困难，病残率高，属难治性骨折。
手术时机的选择非常重要应避免在软组织的急性损伤期内施行手术，以免使软组织受到进一步的创伤，根据软组织恢复情况进行推迟手术治疗时间，使软组织在手术前有一个恢复的机会，既保留了行切开复位内固定的优势，又能有效的降低手术风险，提高骨折治疗效果。伤后软组织损伤较轻，肿胀不明显可于2～8h内急诊手术，否则延期一般在伤后7－15d手术。
Ruedi提出的Pilon骨折内固定原则[2]包括：①恢复腓骨的长度；②重建胫骨远端关节面；③干骺端缺损行骨移植；④胫骨内侧支撑钢板。腓骨骨折都应用腓骨远端钢板进行有效固定，并恢复其解剖结构及长度，为胫骨的复位创造条件。经有限切口完成关节面主要骨块解剖复位内固定与植骨；对胫骨远端关节面不论分成前后两块还是内外两块，都力求恢复关节面的平稳。
锁定钢板由长条形的接骨用钢板和半螺纹自攻螺钉构成，钢板与螺钉孔成一定角度，螺钉孔依次相互交错。不再是通过接骨板与骨的摩擦阻力原理达到固定作用，而是通过相互交错成角度螺钉和钢板之间内锁定来固定骨折构成一个完整、稳定的支架结构来获得有效固定[3]。钢板无需与骨完全紧密结合，置于骨膜外，无需对骨膜产生破坏，更少地干扰了软组织，减少对骨血运的破坏，有利于骨折的愈合及软组织的修复，也就更好的避免了切口并发症及骨不连。
通过本组病例观察，针对Pilon骨折正确的选择手术时机，避免加重局部软组织创伤，恢复腓骨的长度；重建胫骨远端关节面；选择合适胫骨远端锁定钢板内固定能够降低本病的病残率，避免并发症及骨不连发生。
参考文献：
[1]陈新，苗军，夏群．Pilon骨折的诊断与治疗进展[J]．骨与关节损伤杂志，2001，17（3）：235．
[2]沈洪兴，张春才．胫骨pilon骨折治疗进展[J]．中华骨科杂志，2002，22（8）：505。
[3]施继飞，黄建明、王永安等．胫骨远端锁定加压钢板治疗Pilon骨折的疗效分析[J]．临床骨科杂志，2006，9（6）：543—543．