河北医科大学第四医院050011
摘要：目的：探讨MSCT在原发性肝癌介入治疗术后疗效评估中的价值。方法：回顾性分析近1年来就诊我科患者的HCC患者100例，依据碘油沉积CT分型和mRECIST标准，将患者分类并统计，比较二者之间的关系。同时，依据术前术后AFP应答情况，将病例分为AFP应答组和非应答组，比较两组在不同疗效构成比的情况。结果：碘油沉积CT分型与疗效存在关联，完全型临床获益率最高，稀少型最低。AFP应答组与非应答组疗效构成比不同，应答组临床获益率高于非应答组。结论：MSCT是一种相对经济、简便、准确的评价HCC介入治疗疗效的方法，结合血清AFP水平变化情况，可以为介入科医师提供更准确的信息。
关键词：体层摄影术；X线计算机；肝癌；肝动脉化疗栓塞
ThevalueofCTinevaluatingthecurativeeffectofinterventionaltherapyfor
XieBaojie，ZhuLina，ZhaoJingqi，WangQiuxiang，LiZhigang
HebeiMedicalUniversityFourthHospital，050011
AbstractObjective：ToinvestigatethevalueofMSCTintheevaluationoftheefficacyofprimarylivercancerafterinterventionaltherapy.Methods：Atotalof100patientswithHCCwereenrolledinthisstudy.ThepatientswereclassifiedandstatisticallyanalyzedaccordingtothelipiodoldepositionCTclassificationandmRECISTcriteria.Therelationshipbetweenthetwowascompared.Atthesametime，accordingtopreoperativeandpostoperativeAFPresponse，thecaseswerepidedintoAFPresponsegroupandnon-responsegroup，comparedthetwogroupsindifferenttreatmentratioofthesituation.Results：CTclassificationoflipiodolwasassociatedwiththerapeuticeffect，andtheclinicalbenefitratewasthehighestandtheraretypewasthelowest.TheresponserateofAFPresponsegroupandnon-responsegroupwasdifferent，andtheclinicalbenefitrateofresponsegroupwashigherthanthatofnon-responsegroup.Conclusion：MSCTisarelativelyeconomical，simpleandaccuratemethodforevaluatingthetherapeuticeffectofHCC，anditcanprovidemoreaccurateinformationforinterventionalphysiciansincombinationwithserumAFPlevels.
Keywordstomography，X-raycomputed；hepatocellularcarcinoma；transcatheterarterialchemoembolization
原发性肝细胞性肝癌（HCC）是我国消化系统肿瘤中十分常见的一种，由于其具有早期症状不典型、较高的恶性程度、病情进展迅速等特点，因此待患者就诊时往往已失去手术机会，死亡率较高。除外科手术切除外，介入治疗方法中的经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）因其安全性、微创和可重复性等优点，已经成为治疗不可切除肝癌的首选方法[1]。甲胎蛋白（AFP）是辅助诊断原发性肝癌的一个特异指标，近年来有相关研究表明AFP应答还可作为预测肝癌治疗疗效的指标[2，3]。本研究采用MSCT平扫加增强三期扫描观察原发性肝细胞性肝癌TACE术后病灶影像特点并与临床AFP水平对照，探讨MSCT对原发性肝细胞肝癌介入治疗疗效评估的价值。
1材料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2016年1月—2016年12月期间确诊原发性肝细胞性肝癌并于本院介入科行TACE治疗的患者100例。
纳入标准：均由高年资副主任医师以上职称者行TACE；肝脏内瘤体数≤5个；均行DSA确诊为肝动脉供血或/和肝外动脉（如膈动脉、胃左动脉、右肾动脉等）供血；术前3天与术后4周均行MSCT肝脏平扫加三期增强扫描，且使用CT机为同一CT；术前3天与术后4周均测血清AFP值，且术前AFP阳性。
排除标准：恶液质患者；对碘剂过敏者；弥漫型肝癌患者；术前AFP检测阴性；术前化验肝功能差及凝血酶原时间延长；肝癌门脉侵犯者。
其中，有7例患者4周后复查时失访，入组病例共93例。男性53例，女性40例，年龄52～67岁，平均年龄（62.8±5.3）岁。
1.2方法
1.2.1CT扫描方法
所有病例均行CT平扫加增强扫描，扫描范围包含膈下至双侧髂前上棘连线水平。MSCT扫描方法：（1）平扫：所有患者检查当日空腹，扫描之前口服清水800～1000ml，取仰卧位。具体扫描参数：管电压120KV，电流250mAs，层厚5mm，层间距5mm，螺距1.0，矩阵为512×512。（2）增强：所有患者均行动脉期、门脉期及延迟期三期增强扫描，使用的造影剂为碘海醇注射液，经肘静脉高压注射器注入，注射速率3.5mL/s，剂量80～100ml，延迟扫描时间分别为肝动脉期25s，门脉期60s，延迟期120s。扫描所得原始图像传送到工作站进行相关后处理。
1.2.2介入治疗方法
采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺入路，在DSA透视下将导管超选择插至肿瘤的供血动脉，灌注化疗药物和超液化碘油，化疗药物含有奥沙利铂100mg、替加氟1.0g、亚叶酸钙200mg等。再用明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血动脉后复查DSA造影剂，造影时肿瘤染色基本消失，此时手术结束并拔管，压迫穿刺区域止血，然后加压包扎专人送回病房。
1.3血清AFP测定
采用放射免疫分析方法，所有病例术前3天与术后4周均清晨空腹抽取静脉血测定，该化验需在CT扫描之前完成。根据相关文献，将甲胎蛋白应答（AFP-R）定义为TACE术后4-6周AFP值较术前至少降低20%；反之，则定义为甲胎蛋白非应答（AFP-NR）。
1.4疗效评价
由两位10年以上工作经验放射医师共同阅片，观察并测量病灶大小、形态、强化方式、是否存在瘤栓、有无新发病灶、术后瘤体内碘油沉积情况等相关影像表现。重点对TACE术后肝癌瘤体大小的变化、病灶内碘油沉积情况、病灶强化方式尤其病灶中央碘油未沉积低密度区的强化情况等进行详细观察与记录，并依据日本学者[4]对肝癌病灶内碘油的沉积分型（完全型、缺损型、簇集型与稀少型）进行分型，有意见分歧时，通过讨论达成一致。
TACE疗效评价采用mRECIST标准，将治疗效果分为CR（完全缓解），指所有靶病灶增强扫描时动脉期未见强化；PR（部分缓解），指所有目标瘤灶的长径总和减少大于等于30%；SD（稳定），指瘤灶的变化情况介于PR和PD之间；PD（进展），指所有目标病灶的长径总和增加≥20%，并且长径总和增加的绝对值＞5mm；或是出现新发病灶。CR、PR、SD总称为临床获益（CB，ClinicalBenefit）。
1.5统计学方法
采用SPSS17.0软件，两组或多组构成比的比较采用χ2检验，组间列联系数选择Pearson列联系数Cp，p＜0.05差别有统计学意义。
2结果
2.1原发性肝细胞性肝癌TACE术后碘油沉积MSCT分型与疗效的关联性
本组93例肝癌TACE术后完全型51例，缺损型22例，簇集型16例，稀少型4例。TACE后疗效评定为CR者18例，PR者35例，SD者17例，PD者23例。MSCT分型与疗效存在关联性，P＜0.05，差别有统计学意义，即不同的碘油沉积MSCT分型具有不同的疗效，完全型疗效最好，具有较高的CB率（44/51），稀少型疗效最差，CB率最低（1/4），且碘油沉积的CT分型与mRECIST标准评定的疗效之间存在正相关，Cp为0.39，具体详见表1。
3讨论
肝癌在我国发病率占到恶性肿瘤的第三位，死亡率居第二位，据估计我国原发性肝癌的发病人数占世界肝癌人数的一半以上[5]。介入治疗源于日本学者将碘油作为栓塞剂经肝动脉注入肝脏治疗肝癌，目前临床广泛应用的TACE实际是TAI（经导管动脉灌注化疗）与TAE（经导管动脉栓塞术）的结合。其主要机制为正常肝组织的血供主要为门静脉供血，而肝癌组织的血供绝大多数为肝动脉供血，将导管超选择性插入肿瘤供血动脉后，抗肿瘤药物可以高浓度聚集在瘤灶内，起到杀死癌细胞，而且不损伤正常细胞的作用。因肝癌组织缺乏正常肝组织存在的可吞噬碘油的kupffuer细胞，因此碘油可以选择性地进入肝癌组织并滞留其内，这样不仅可以起到选择性栓塞作用，即只阻断肿瘤供血动脉，而不伤及正常肝组织供血，而且碘油作为化疗药物的载体将化疗药物携带进入肝癌病灶内，可以起到持续高浓度的杀死癌细胞的作用。由此原理可知，TACE对肝癌组织为肝动脉供血或/和肝外动脉（如膈动脉、胃左动脉、右肾动脉等）供血具有较好的疗效，因此本研究只选择以上进行研究探讨。
原发性肝癌CT分型，分为结节型、巨块型、弥漫型。较多研究证明[6，7]，结节型与巨块型介入治疗疗效较满意，弥漫型介入治疗效果不佳。因此本研究选择入组病例时排除了弥漫型肝癌患者。
原发性肝癌TACE术后疗效的评估有很多方法，其中最常用的有WHO在2000年提出的RECIST1.0标准和2009年美国肝脏学会提出的mRECIST标准。前者注重对靶病灶的最大径测量，后者提出对原发性肝癌疗效的评估采用CT或MRI动态增强，避开液化坏死区，测量残存肿瘤的最大径，这对于肝癌TACE术后患者的疗效评价更为简便客观，已被众多学者采用[8-10]。因此本研究采用mRECIST标准对原发性肝癌TACE术后疗效进行评价。
既往经验表明，TACE术后碘油沉积较好病灶介入疗效好[11]，但将CT碘油沉积分型与TACE术后疗效具体统计分析的并无太多相关研究。本研究结论表明，HCC介入治疗术后碘油沉积分型与HCC介入治疗疗效存在关联，且碘油沉积呈完全型者临床获益率最高，稀少型者获益率最低。所得列联系数为中等，可能与病例选择时的病种单一以及随访时间较短有关。
AFP作为肝癌的肿瘤标志物，可鉴别诊断原发性肝癌与其他肝脏疾病。同时，在介入治疗术后AFP水平也可以作为对原发性肝癌的介入治疗疗效进行评价的一项指标[12]。本研究中AFP应答组临床获益率明显高于非应答组，即TACE术后AFP水平下降者疗效优于AFP水平未下降者，差别有统计学意义，证明术后AFP水平的监测可以对TACE疗效进行评估。
随着医学影像的飞速发展，在对原发性肝癌TACE疗效的评价中MSCT增强三期扫描起着非常重要的作用，众多研究[13-15]已经证明了这一点，本研究结论也与既往文献相符。除CT三期增强扫描外，CTPI（CT灌注成像）亦发挥着十分重要的作用，较三期增强扫描有着一定优势[16，17]，然而CTPI存在辐射剂量高、价格昂贵等不足，限制了其在临床的广泛应用。
本研究不足之处在于选择病例较单一严格，弥漫型和门脉供血型肝癌并未纳入研究对象；随访时间较短，仅有4周，中远期疗效并未进一步评估；与肝癌介入治疗疗效有关的其他因素也未一并考虑。
综上所述，MSCT三期增强扫描对原发性肝癌TACE术后疗效的评价具有非常重要的意义，参照术前术后AFP水平变化情况，可以为介入科医师提供更准确的信息，易于在临床普及，为一种相对经济、方便、准确的评价方法。