李海燕1通讯作者王倩1刘明平1胡秋萍2宫仁豪3钟瑜萍3
1.广州中医药大学中药学院；
2.广州中医药大学2013级研究生；
3.广州中医药大学2014级研究生
【中图分类号】R285.5【文献标识码】A【文章编号】1674-8999（2015）9-0509-01
慢性肾功能衰竭（ChronicRenalFailure，CRF）是各种原发性和继发性慢性肾脏病导致肾功能损害所出现的一系列症状和代谢紊乱组成的临床综合征。其病变呈进行性发展，最终进入终末期肾病[1]。其本质是由于肾单位的严重破坏，造成机体的排泄代谢废物的功能减退，水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及某些内分泌功能异常。该病病情复杂，预后极差，严重威胁人类的生存健康。因此研究其治疗方法和相关机制具有十分重要的意义。
1从脾胃论治慢性肾衰的中医机制
中医学认为，慢性肾衰属于“关格”、“癃闭”、“水肿”、“虚劳”等范畴。其临床表现虽然复杂多样，但常常是以脾胃证侯最为突出。早期时可见有食欲不振、脘腹不适、气滞胀满、疲乏无力等；中期时可见有厌食、胃部胀满、呕吐清水、痰涎，甚至伴有食物残渣等逐渐加重的脾胃证侯，以及尿臭味，尿少、浮肿，大便异常等症状；后期则表现为呕恶明显，甚至伴有消化道出血的证侯，口中尿味加重。在慢性肾衰的病程中，消化道症状常常是最早出现且最为突出的临床表现，而且贯穿于疾病的始末。
从中医辨证角度来看，慢性肾功能衰竭的病位主要在肾，其主要影响的是肾的气化功能，即升清降浊的功能，最终导致湿浊内留，清浊不分，变生它证，从而产生了肾衰的种种表现。虽然气化功能与肾的关系密切，但绝非肾脏所独主，还需要与脾胃的运化和升清降浊作用相互协调来完成。脾胃属土，居于中焦，胃主受纳，脾主运化，共同来滋养五脏，为人体的后天之本。肾居于下焦，主水且藏精，为先天之本，脾阳的健运有赖于肾阳的温熙，而肾脏所藏之精则常需后天水谷精微的滋养。同时两者在维持机体的水液代谢中也起着协同作用，病理上亦相互影响。脾失健运，失去升清降浊得功能，饮食不能化生津液精微反而转为湿浊，升降失常，津液不摄而漏出，水浊不泄而滞留。
由此可见，脾胃失调在慢性肾衰在中起着重要的作用，因此，调理脾胃应贯穿于疾病的始终。故治疗肾功衰竭，应调理脾胃，转运中焦气机的枢纽，因清阳升则水谷运，浊阴降则湿浊去，精微渐化，肾气向荣，机体向愈。
2肠-肾轴理论与归经理论结合研究大黄-黄芪治疗肾衰的思路
肠-肾轴理论
“肠-肾轴”（enterorenalaxis[2]、gut-kidneyaxis[3]、intestinal-renalaxis[4]、gut-renalaxis[5]）之说已有多年历史，其理论主要是指肠肾之间存在着相互作用：肠道通过一些物质代谢调节肾脏功能，甚至对慢性肾脏病的发展或并发症产生影响；慢性肾脏病时由于肾脏病变使肠道受到影响；终末期肾病致肠道病变后对全身产生影响。大量的临床经验表明，胃肠道疾病是终末期肾病时肾脏外最常见和最早出现的慢性疾病，发生率达70%[6][7]。肾脏疾病时常见肠道器质性病变，如出血、缺血、粘膜炎症、萎缩、化生、溃疡，肠道蠕动减慢、通透性增高，以及肠道菌群紊乱和移位等。患者出现胃纳下降、恶心、呕吐、腹痛、便秘、腹泻等消化道症状。
现代医学研究亦表明，无论是正常还是疾病状态下，“肠-肾”之间确实存在着密切联系。肠道和肾脏中一个器官发生改变时会对另一个器官产生不利影响，并能互为因果引起和（或）相互加重。慢性肾衰状态下，代谢废物不能充分经肾脏排泄而蓄积体内，导致血液中的废物的浓度升高，这些废物经过丰富的肠壁血管进入肠腔，使肠腔内呈现高代谢废物水平状态，最终使肠道菌群的结构、数量和分布发生显著的改变，也即导致肠道微生态严重失衡，可表现为益生菌的减少和腐生菌的过度生长。反之，慢性肾衰患者肠道微生物的改变也在一定程度上影响尿毒症本身的进展。
在慢性肾病中，肠道内大量繁殖的细菌（主要是大肠杆菌）能够酵解潴留的蛋白质从而产生多种特异性的肠道毒素，如：硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚等，大量的临床研究证实，硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚能够损伤肾脏，引起慢性肾脏病的进展，而给予益生菌调解肠道菌群后，能够在一定程度导上缓解慢性肾衰的进展[8]。实验研究证实，硫酸吲哚酚等肠源性尿毒素促使肾脏疾病持续恶化的主要机制是诱导肾衰患者体内氧化应激，进而产生各种炎症因子（如转化生长因子（TGF-β1、金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP-1）等），并促使肾脏小管间质纤维化[9]。近些年研究证实，肾间质纤维化与肾功能减退关系密切，二者程度呈正相关[10]。
3归经理论及大黄黄芪治疗慢性肾衰的研究
中药的归经理论是以脏腑经络理论为基础，以所治病证为依据而确定，体现了药物作用的选择性。归经理论能够有效的指导临床用药，是药性理论的重要内容之一。
在中医临床上，大黄和黄芪是治疗慢性肾衰最为常用的药对。大黄具有攻下、解毒、泻热等作用，归脾胃大肠经。现代医学研究大黄还有消炎、利胆、利尿的功效，中、西医都对大黄治疗慢性肾衰极为重视。大黄改善肾衰的作用途径是多方面的，大黄对肾衰造成的脂质代谢紊乱能起到纠正作用；多器官功能衰竭伴肾功能衰竭者应用大黄酚后，血浆内BUN、Cr的水平较对照组有显著的降低，与不用大黄酚者有显著性差异。因此，大黄可视为治疗肾功能不全的理想药物[11]。大黄能降低尿酸性肾病大鼠血清中BUN、Cr、UA的含量，能减少尿酸盐在肾小管中沉积及炎症细胞浸润；降低bFGF、COX-2和CTGF在尿酸性肾病大鼠肾组织中的表达，并使HGF在尿酸性肾病大鼠肾组织中的表达升高[12][13],从而减轻肾脏纤维化等损害，达到保护肾功能的目的。
而黄芪味甘，性温，归脾肺经，具有补气升阳，益气固表，利水消肿，托疮生肌之功效。黄芪对肾脏纤维化具有多种药理作用，在肾脏病的治疗中广泛应用。可扩血管、增加肾血流量、改善微循环，延缓肾组织病理改变[14]，减轻肾小球硬化和间质纤维化。黄芪注射液抗氧化、促进免疫的作用可以使血中尿素氮下降而改善肾功能。黄芪可促进肝脏合成蛋白，提高血浆蛋白水平，改善蛋白代谢紊乱状态，改善脂代谢等作用[15]。黄芪还可以通过显著升高SOD活性而清除氧自由基，从而减轻氧自由基对肾脏细胞的损伤，同时黄芪能够减少MDA含量，具有明显的抗氧化作用[16][17]。
4研究观点的提出与思路探讨
大黄和黄芪虽然是治疗慢性肾衰的常用药，但从中药药性角度来看，两者主要是作用在脾胃大肠经而不是肾经，但为什么会对肾脏疾病有很好的疗效呢？这是值得我们思考的问题。从临床实践来看，通过调理脾胃来治疗肾脏疾病的方法与现代的肠-肾轴理论有极大的吻合之处。所以，将现代的肠-肾轴理论和传统的归经理论有机结合，探寻大黄、黄芪主归脾胃大肠经的中药能有效治疗慢性肾衰的科学内涵，以阐释归经理论的科学性和临床应用的有效性，为临床合理用药提供依据，这些问题都是值得我们细心求证，深入研究的。
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基金项目：
（国家自然科学基金项目“基于肠-肾轴理论的大黄黄芪治疗慢性肾衰的机制研究”编号81403122）
作者简介：
李海燕，博士，副教授，主要从事中药药性理论研究