摘要：目的探讨支气管镜对婴儿气管食管瘘疾病的诊断价值以及如何提高其诊断率。方法 8 例临床怀疑气管食管瘘的患儿（男性6 人，女性2 人），年龄最小10 天，最大7 个月，经局麻或者全麻下开展支气管镜检查及美蓝试验。结果 镜下看见瘘口且美兰试验阳性确诊病例2 例；镜下看见瘘口，美兰试验阴性，但是支气管镜经瘘口进入食道直达胃喷门确诊病例2 例；可疑阳性1 例，镜下未发现明显瘘口不予诊断病例3例，确诊的4 例病例都予以补瘘术，术中再次证实其诊断结果。所选的8 名患儿在局麻或者全麻下行支气管镜检查及美兰试验，术中、术后无严重并发症。结论支气管镜检查在婴幼儿气管食管瘘疾病的诊断具有确诊价值，无论是局麻检查还是全麻检查都是安全可行的。
关键词：气管食管瘘；美兰试验；支气管镜
0 引言
支气管镜检查自60 年代后期用于临床以来，目前已经成为呼吸系统疾病不可缺少的诊疗手段之一，随着支气管镜在儿科领域的开展及发展，其重要性及不可替代性日益突显出来。在多学科合作与交流方面，支气管镜已成为重要的桥梁。我院2018 年1 月至2018 年9 月为8 例临床怀疑气管食管瘘疾病的患儿性电子支气管镜检查及美兰试验，取得了较高的确诊率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1研究对象
2018 年01 月至2018 年09 月在我院为8 名怀疑气管食管瘘患儿行气管镜检查，其中男性8 例，女性2 例，年龄最小10 天，最大7 个月，患儿主要因反复进奶进水时呛咳，反复呼吸道感染，其中3 例为先天性食道闭锁术后患儿，1 例为误吞电池患儿，均有支气管镜检查适应症。
1.2方法
采用日本奥林巴斯BF-XP260F 可弯曲电子支气管镜，术前禁食禁水6-8 小时，术前30 分钟肌注阿托品0.01-0.02 mg/kg,术前2 分钟置入鼻饲胃管，静脉注射咪达唑仑0.1-0.2 mg/kg,操作时支气管镜经鼻咽喉部到达声门附近给予利多卡因原液1mL 喷洒，经声门快速直达隆突，再给予利多卡因原液1mL 喷洒，患儿屏气严重或者气管持续痉挛时可给予1：20000 肾上腺素1-2mL，待屏气、痉挛结束时再继续检查。检查顺序为隆突，左右支气管及其分支逐级检查，然后回到隆突。边退镜边检查气管，观察所见之处的气管膜部形态学变化，重点检查气管膜部是否有瘘口，至少从两个角度检查，即膜部在视野的下方和视野的上方。
发现明确瘘口或者可疑瘘口时，先观察瘘口的表面情况、大小、位置及其开口情况。然后根据瘘口的位置调整胃管的置入长度，准备美兰试验。压住患儿的腹部，以边退边注的方法缓慢注入美兰2-4 mL，最后再往胃管里注5 mL 空气。整个过程在支气管镜对瘘口的严密观察下进行，发现瘘口内有蓝色液体涌出来时，即美兰试验阳性。若未见蓝色液体涌出来时，可适当调整胃管置入的长度，再用上述方法重复一次。如果结果为阳性，要先排除蓝色液体是否是经食道反流后从声门流入气管，即假阳性。若两次美兰试验均为阴性，可试用支气管镜探入瘘口，若支气管镜可通过瘘口到达消化道看见蓝色，也可明确其诊断。若支气管镜不能通过瘘口为可疑阳性。当明确诊断时，需要测量瘘口距隆突及声门的距离。最后经胃管把注入食道的美兰尽量回抽出来。若整个检查过程未发现可疑瘘口，就不需要行美兰试验，即可排除诊断。
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1.3诊断率与结果
经电子支气管镜诊断的气管食管瘘阳性患儿全部行气管食管瘘修补术，术中再次证明其诊断。经电子支气管镜检查的8 例患儿术中术后均无严重并发症。未经电子支气管镜检查出气管食管瘘的病例也没有行外科手术，见表1。
表1 支气管镜对反复呛咳患儿的检查
阳性 可疑阳性 阴性 检查例数反复呛咳无其他症状 0 0 2 2反复呛咳合并反复呼吸道感染 1 0 1 2反复呛咳合并先天性食道闭锁术后 2 1 0 3误食电池后反复呛咳合并呼吸道感染 1 0 1
2 讨论
支气管镜检查术在儿科领域已得到广泛应用，在局麻下都可以实施。支气管镜检查术灵活性高，可以在内镜中心检查；可以床旁检查；还可以在手术室辅助手术医生定位。支气管镜检查的手段多样，可以直视瘘口；可以通过美兰试验；可以通过超纤导丝；还可以通过镜子经瘘口直接到达消化道。支气管镜检查的诊断率高，排除美兰试验的假阳性，基本可以达到百分之百确诊率，目前是手术医生最值得信赖也是最依赖的检查方法[5]。在儿科实行补瘘术的对象大多数是新生儿及小婴儿，不管是开胸还是胸腔镜手术都会给患儿带来重大的创伤，但是气管食管瘘又有手术的绝对适应症，没有可靠的确诊手段，手术医生难以胸有成竹地对患儿实行手术。
气管食管瘘的其他检查方法 胸部CT 平扫、三维重建、食道造影等，因为诊断率不够高的原因，这些方法对气管食管瘘的诊断起到提示意义，而无确诊意义。
气管食管瘘是食管发育异常或病变导致气管与食管之间出现瘘道。可为先天性或后天性。先天性气管食管瘘又称为“食管闭锁- 气管瘘”，是一种严重的先天性发育畸形。半数病例伴有其他畸形[1]。根据不同形态的畸形，可分为5 种病理类型，其中III 型发生率最高，为85%-90%。III 型即为近端食管为一盲端，远端食管有瘘管于气管交通。后天性多见于：先天性食道闭锁术后的并发症，食管异物，气管切开损伤气管后壁，胸外伤。特异性感染等均可引起[2]。气管内分泌物明显增多并呈唾液性状提示瘘管的形成。先天性气管食管瘘典型临床可表现为唾液不能下咽，反流入口腔，出生后可见带泡沫的唾液从口腔，鼻孔溢出，有时发生恶心、咳嗽、气急和暂时性发绀。如进行喂水或奶，在吸吮一、二口后即引起呛咳，随即奶汁从口鼻溢出，同时出现呼吸窘迫和发绀。若迅速从咽部吸出液体后，婴儿情况又趋于正常，以后每次试喂奶，均发生同样症状[3]。后天性多气管食管瘘的典型临床表现也有进奶进水后立即出现呛咳，奶和水可从口鼻溢出，同时出现呼吸窘迫和发绀[4]。
（8）合并dataA和dataB为data_total，共2n例患者。用Sub_ori表示数据的来源，即Sub_ori=1表示数据来源于dataA，Sub_ori=2表示数据来源于dataB。
虽然支气管镜检查对气管食管瘘有确诊价值，但应用美兰试验的时候一定要排除假阳性。所谓假阳性就是镜下看见的蓝色液体不是从瘘口里出来，而是食道反流后经声门流入气道。假阳性的发生率跟置入胃管的长度、操作时退管的速度以及患儿胃食道反流的程度等有关系，有时是无法避免的。所以在检查时一定要有效识别，往胃管里注美蓝的时候镜下可见瘘口里有蓝色液体涌出来，瘘口着色深，周围着色浅，再往胃管里注空气的时候可见瘘口里有蓝色液体带或者不带气泡涌出来时即可诊断美蓝试验阳性。美蓝试验除了假阳性，还有假阴性的时候，假阴性常见气管食管瘘的间歇性，一些患儿美蓝试验显示的间歇性可能是由于瘘口食管端过多的食管粘膜间歇性堵塞瘘管造成的。这个间歇性堵塞是由于肌肉收缩或食管肌层痉挛造成的这些粘膜像单向活瓣一样活动，由于部分气管食管瘘的食道开口小，常被折叠的粘膜遮挡，所以美蓝试验及食道造影有假阴性，把诊断带到错误的方向，可以借助支气管镜、超纤导丝或者通过镜子经瘘口直接到达消化道作为美蓝试验以外的补充方法[6]。
对于较大的瘘口，用支气管镜经瘘口进入消化道的这一方法有其独特性，是诊断气管食管瘘最直观的方法，可以作为美兰试验假阴性的一个补充诊断方法。因支气管镜的镜头是圆钝的，只要动作轻柔，不会把一个原本的盲端捅破而进入气管食管之间的间隙，更不会捅破食管进入食道内。也不用担心把小瘘捅成大瘘，因为无论大瘘还是小瘘都需要尽快实施手术。
手术时间和术中出血量等指标相比无显著性差异(P>0.05);但B、C、D三组产妇术后住院时间均分别显著短于A组(t=12.77,16.25,10.15;P<0.05),且三组产妇术后感染发生率也分别显著低于A组(X2=12.58,25.08,9.14;P均<0.05);且C组产妇术后感染发生率和住院时间均分别显著低于B组和D组(P<0.05),B组和D组相比无显著性差异(P>0.05)。具体数据见表1。
本次研究的不足之处：因为单纯性气管食管瘘的病例属于罕见病例，大多数是合并先天性食道闭锁，云南地区经济、卫生条件相对落后，家长对严重先天性畸形的患儿放弃率高，所以本次研究的样本量少，确诊阳性的病例更少。用支气管镜经瘘口进入食道或者进入食道后直达胃内的这一方法目前国内文献还尚未报道。
图1 美蓝阴性，气管镜通过瘘口到达消化道看见蓝色液体确诊
图2 一例为误食电池后导致的气管食管瘘，通过先胃镜后气管镜的方法确诊。
参考文献
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中图分类号：R562.2
文献标识码：A
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.052
本文引用格式：宾松涛,王继,李明.电子支气管镜诊断婴儿气管食管瘘的病例分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):112-113.
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