翁永法
（浙江省丽水市遂昌县垵口乡卫生院323317）
【摘要】目的：调查浙江部分基层医疗机构住院脑梗死患者二级预防中阿司匹林和双嘧达莫的应用现状，分析阿司匹林和双嘧达莫应用不恰当的原因，并探讨其对预防脑梗死复发的意义。方法：对浙江8家基层医疗机构的215例脑梗死患者进行现状调查，统计分析未正规联合服用阿司匹林和双嘧达莫的原因。分析自初发脑梗死至调查时应用阿司匹林联合双嘧达莫的情况及其与脑梗死复发的关系。结果：未正规服用阿司匹林和双嘧达莫的原因中，因用药出现不良反应而停药的最高，占40.43%，其次为从未被建议服用阿司匹林和双嘧达莫28.37%，存在用药禁忌症17.73%，服用其他药物10.64%，患者自行减量2.84%。结论：浙江地区部分基层医疗机构存在阿司匹林和双嘧达莫应用不足的现状，联合服用阿司匹林和双嘧达莫可有效降低脑梗死复发率。
【关键词】脑梗死阿司匹林双嘧达莫应用现状
【中图分类号】R195【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）16-0378-01
抗血小板药物在脑梗死的防治中具有重要的临床意义，目前，临床上常用的抗血小板药物有阿司匹林、替罗非班、双嘧达莫及噻氯匹定等[1]。脑梗死是指局部脑组织因发生缺血缺氧而导致的软化坏死，其致残率及病死率均较高；且极易复发，约25-40%的脑梗死患者在其发病后5年内仍会复发[2-3]。因此，对脑梗死的预防显得尤为重要。大量研究证实，联合服用阿司匹林和双嘧达莫可明显降低脑梗死的复发率。本研究旨在调查浙江基层医疗机构脑梗死幸存者联合服用阿司匹林和双嘧达莫的应用现状，并探讨其对预防脑梗死复发的意义。
1对象与方法
1.1调查对象2013年3月至10月，选取浙江8家基层医疗机构（浙江省遂昌县垵口乡卫生院、遂昌县北界镇中心卫生院、遂昌县金竹镇中心卫生院、遂昌县云峰镇中心卫生院、遂昌县王村口镇中心卫生院、遂昌县黄沙腰镇中心卫生院、遂昌县石炼镇中心卫生院、遂昌县大柘镇中心卫生院）的住院脑梗死患者，纳入标准：①经头颅CT或MRI确诊发现脑部梗死灶，②神经功能缺损在24小时以上，③病程均为2个月至5年。
1.2研究分组采用现状调查方法，采集住院患者的病历，共215例脑梗死患者纳入本研究，正规服用阿司匹林联合双嘧达莫是指在专科医生的医嘱下，自初发脑梗死开始不间断服用阿司匹林联合双嘧达莫至调查时。参照剂量为：阿司匹林75-100mg，1次/d；双嘧达莫25-50mg，3次/d。根据用药方案将其分为研究组（正规服用阿司匹林联合双嘧达莫，74例），对照组（未正规服用阿司匹林和双嘧达莫，141例）。两组患者性别构成比、年龄、病程及临床合并症方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
表1两组患者临床资料比较
1.3调查内容调查未正规联合服用阿司匹林和双嘧达莫的原因，分析自初发脑梗死至调查时应用阿司匹林联合双嘧达莫的情况及其与脑梗死复发的关系。
1.4统计学处理采用SPSS14.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验；临床合并症与脑梗死复发的关系采用Logistic分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1未正规联合服用阿司匹林和双嘧达莫的原因因用药出现不良反应而停药的患者有57例，占40.43%，其中32例为头晕、头痛、恶心、呕吐、上腹部不适或腹痛，20例为便潜血阳性，5例为皮疹；从未被建议服用阿司匹林和双嘧达莫的患者有40例，占28.37%；存在用药禁忌症的患者有25例，占17.73%，其中7例患者对阿司匹林过敏，6例为出血倾向患者，9例为严重肝肾功能不全患者，3例为其他原因；服用其他药物的患者有15例，占10.64%，包括抗血小板药物、抗凝药或活血化瘀类中药等；自行减量的患者有4例，占2.84%。
2.2脑梗死复发与联合服用阿司匹林和双嘧达莫的关系215例患者中有51例脑梗死复发，164例无脑梗死复发。
2.3脑梗死复发与并发症的关系215例脑梗死患者中，159例（73.95%）合并高血压，有114例（53.02%）合并冠心病，64例（29.77%）合并糖尿病，21例（9.77%）合并脂代谢紊乱。合并糖尿病的患者中有18例脑梗死复发，占35.29%；见表2。为进一步明确上述并发症与脑梗死复发的关系，我们对高血压、冠心病、糖尿病及脂代谢紊乱进行Logistic分析，结果发现，糖尿病为脑梗死复发的独立危险因素（OR=1.539,95%CI为0.983-2.734）。
表2脑梗死复发与并发症的关系
3讨论
脑梗死又称为缺血性脑卒中，主要表现为无症状性脑梗死和短暂性脑缺血发作。缺血性脑卒中的关键环节为血栓形成。大量研究证实，联合服用阿司匹林和双嘧达莫可明显降低血栓形成事件的发生。阿司匹林通过不可逆性地抑制血小板的前列腺素环氧化酶以防止血栓烷A2的形成，而后者能够促使血小板聚集；双嘧达莫的作用机制主要为抑制磷酸二酯酶的活性，使血小板内环磷酸腺苷水平增加，从而起到抑制血小板聚集的作用。易旭等[5]、韦志明等[6]研究结果均提示阿司匹林与双嘧达莫联合防治对脑梗死患者是十分有利的；且一些国家在权威指南中均推荐阿司匹林+双嘧达莫作为脑梗死二级预防的有效药物。但在实际中，阿司匹林和双嘧达莫在基层医疗机构的时机临床应用率却比较低。
本调查研究中，只有34.42%的脑梗死患者正规服用阿司匹林联合双嘧达莫，主要表现为部分患者因药物不良反应而停药，或医生未按指南建议患者服用阿司匹林和双嘧达莫，或患者存在用药禁忌症和服用其他药物等。由于脑梗死的复发率比较高，因此，在首次脑梗死后有必要长期坚持二级预防，以降低复发率，从而提高患者的生活质量并延长生存期。本研究说明联合服用阿司匹林和双嘧达莫在脑梗死预防中的应用仍具有重要的临床意义。在对脑梗死复发与临床并发症关系的分析中发现，合并糖尿病患者的复发率明显高于未合并者，且糖尿病为脑梗死复发的独立危险因素。因此建议脑梗死合并糖尿病的患者应遵医嘱进行科学合理的降糖治疗。
综上所述，浙江地区部分基层医疗机构脑梗死患者联合服用阿司匹林和双嘧达莫的现状仍不容乐观，且考虑到遵医嘱正规服用阿司匹林联合双嘧达莫能够显著降低脑梗死复发率，因此，应大力提倡和严格遵照指南科学、规范、合理地应用阿司匹林和双嘧达莫进行二级预防。
参考文献
[1]王萃,艾尼瓦尔.抗血小板药物的机制及临床应用[J].中国血液流变学杂志,2007,17(2):167.
[2]SaccoRL.WolfPA.KanrielWB,etal.Survivalandrecurrencefollowingstroke:theFraminghamstudy[J].Stroke,1982,13(3):290-295.
[3]BurnJ,DennisM,BamfordJ,etal.Long-termriskofrecurrentstrokeafterafirst-everstroke:theOxfordshireCommunityStrokeProject[J].Stroke199425(9):333-337.
[4]易旭,周华东.阿司匹林联合双嘧达莫预防脑梗死临床观察[J].重庆医学,2009,38(11):1327-1329.
[5]韦志明,陆凤机,陆明智.阿司匹林与双嘧达莫预防缺血性脑卒中复发的临床观察[J].临床医学,2009,29(10):9-11.