陈冠文（茂名高州市人民医院广东茂名525200）
【摘要】目的：比较经腋路双针法臂丛神经阻滞和经腋路单针法臂丛神经阻滞两种麻醉方法应用于小儿上肢手术的临床效果。方法:160例拟行前臂、手部手术的患者,随机分为双针组合单针组，各80例，评估手术过程中的麻醉效果,观察和记录并发症的发生情况。结果:两组患者中,双针组桡神经、肌皮神经阻滞的成功率较单针组高，统计学有显著差异性(P<0.05),正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经阻滞成功率组间差异无统计学意义(P>0.05);5支神经阻滞的总成功率双针组明显高于单针组(P<0.05)，有统计学意义；两组间麻醉并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论:经腋路臂丛阻滞双针法和单针法均可用于前臂及手部手术,但双针法临床效果明显优于单针法，阻滞更完善，双针法临床更易操作且安全性更高，适宜临床推广。
【关键词】经腋路臂丛神经阻滞双针法单针法临床观察
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）09-0052-02
前言
传统小儿上肢手术麻醉多以静脉全麻为主,但静脉全麻有操作复杂，术中管理不便，进行耗时长的手术时对小儿生理干扰较大的缺点，且小儿上肢手术多数为急症手术，若患儿胃内饱胀,常易致误吸。近年来臂丛神经阻滞被更多的用于小儿上肢手术中，具有起效快、镇痛效果确切的特点,不仅能够阻滞运动神经,同时阻滞交感神经,防止血管痉挛,扩张患肢血管,增加血供,从而改善肢体循环，达到有效减少术后并发症和加快术后康复的目的。[1]臂丛神经阻滞麻醉的路径有多种，包括肌间沟入路，经腋路，锁骨上入路和锁骨下入路的方法，由于后两者易造成气胸和误入血管，并且对麻醉师技术要求较高而较少被应用。[2]根据小儿的生理解剖特点，经腋入路臂丛神经阻滞麻醉对于小儿上肢手术具有操作简便，成功率高的优点，且双针阻滞更补充了单针阻滞不完善的缺陷，笔者采用了经腋路双针法臂丛神经阻滞法对160例上肢手术患儿实施麻醉，收到了满意的效果，现报道如下:
1资料与方法
1.1临床资料
选择160例拟行前臂、手部手术的患儿，其中男性70例，女性90例，年龄4-12岁，体重14～40kg，ASAⅠ～Ⅱ级。排除凝血功能障碍、先天性心脏病、肾功能不全、支气管哮喘、呼吸抑制、以及臂丛神经条件不能完成麻醉的患者。将160例患儿随机分为两组，每组80例，一组为经腋路单针法臂丛神经阻滞麻醉，以下简称“单针组”，其中男性34例，女性46例，另一组为为经腋路双针法臂丛神经阻滞麻醉，简称“双针组”。其中男性36例，女性44例。
1.2麻醉方法
患儿术前禁食8h,禁饮4h,入室阿托品0.02mg/kg,咪唑安定0.2mg/kg肌住,对于哭闹不合作的患儿,肌注氯胺酮6mg/kg作为基础麻醉。皮肤常规消毒，开放静脉通道,患儿仰卧,头偏向健侧，患肢外展呈90°,前臂屈曲外旋，手背贴床面，靠近头部做少先队员敬礼状。用食指在二头肌与喙胸肌之间摸到腋动脉并逐渐向头部移动,于腋窝最高点找到动脉搏动最明显的和最浅表处作标志。局麻药用量布比卡因1.5～2mg/kg,利多卡因8～8mg/kg,稀释成0.25%的布比卡因浓度。用穿刺针在动脉搏动最高点处与皮肤呈10～30°夹角穿刺入,为免损伤血管,刺入皮肤时不宜太深，穿刺针顺利进入后继续缓慢向内推进，直到出现落空感松开持针手指,针随动脉搏动而摆动即为穿刺针进入腋鞘内，并见由于臂丛神经受刺激引起的患肢肌肉抽动,能合作的患儿可叙述异感，接注射器经回抽无血液即可注入局麻药，可见腋区梭型肿胀。双针组体位及定位同上，找到动脉搏动处，先在腋动脉最高搏动点外侧约0?5cm处,斜向腋窝方向刺入,穿刺针与动脉呈20°角缓慢进入，当感到突破到腋鞘内时向腋鞘注入少量局麻药，观察到腋区梭型肿胀，患儿诉有手麻感，用同样的方法在腋动脉最高搏动点内侧进针，保留针位置不动,两针头同时拔出少许，先将吸好局麻药的注射器接到腋动脉外侧的针头上,回抽无血后,注入局麻药的1/2,再向腋动脉内侧的针头内注入剩下的局麻药,因鞘内吸收缓慢,若见对侧针尾麻药液外溢,表明两针都在鞘内，此时效果更可靠。
1.3观察指标
1)常规持续监测血压、心率、心电图、血氧饱和度,常规用面罩吸氧；
2)阻滞效果:于注药30min后，用针刺测痛法测定臂丛神经阻滞范围及其各分支支配区痛觉缺失情况。
3)并发症：通过观察和随访记录两组各自发生中毒反应、血管损伤(包括误刺血管、血肿)、神经损伤的例数。
1.4统计与分析
采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理，组间计数资料比较采用X2检验，计量资料采用t检验。P值＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
经统计检验，两组在性别、年龄、体重、手术方式、手术持续时间等统计无显著差异性，具有可比性。
各组患者各分支阻滞完善率的比较
经经X2检验，臂丛神经各单支神经比较，双针组桡神经、肌皮神经阻滞的成功率较单针组高，统计学有显著差异性(P<0.05),正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经阻滞成功率组间差异无统计学意义(P>0.05);5支神经阻滞的总成功率双针组明显高于单针组(P<0.05)，有统计学意义，表明经腋路双针法臂丛神经阻滞较经腋路单针法臂丛神经阻滞麻醉效果更完善，成功率更高。
麻醉过程中及术后出现了以下并发症比较
经X2两组间麻醉并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)
3讨论
臂丛神经阻滞具有起效迅速、镇痛效果确切的特点,阻滞运动神经的同时阻滞交感神经,可以终止血管痉挛,使患肢血管扩张,增加患肢的血供,可有效的改善肢体循环,有利于术后康复。[3]由于小儿臂丛神经穿出后解剖位置固定且表浅,且儿皮肤及皮下组织薄且柔软,故比较容易定位腋动脉，而尺神经就在腋动脉旁,针刺进入腋鞘标志清楚,穿刺成功率高，造成损害的几率较小，加上腋鞘内注入液体,由于腋鞘被扩张增粗,血管神经被误伤的机会相应降低许多。[4]本研究双针组及单针组的刺伤血管的几率分别为3.8%和6.3%，神经损伤的几率为零。臂丛在腋鞘内分为三束,在腋动脉外侧为外侧束(正中神经),内侧为内侧束(尺神经),后侧为后束(桡神经)。故双针法能够根据手术范围决定两针中各针注药量,以达到预期阻滞效果，比单针法更有针对性，本研究中5支神经阻滞的总成功率双针组明显高于单针组，＜0.05，有统计学意义。根据损伤区域的支配神经选择双针分别注药的药量能够更好的增强麻醉效果，避免局麻药对某一神经过多的影响，对于患儿的安全性得到更好的保障。如需对手术区域大部分由桡神经支配的手术进行麻醉阻滞，因桡神经有部份于腋动脉后位走向，可在注药时留1/3量于腋动脉基底部注入,采用腋动脉基底穿刺注药,可以增强对桡神经阻滞的效果。若进行手术,如腕、掌部手术等多神经支配区的，既有桡神经又有正中神经、尽神经支配的区域时，双针法的效果更优于单针法。
经腋路臂丛神经阻滞麻醉，虽然方法操作简单，但若不是很熟练的麻醉师仍易造成阻滞失败，以血管旁定位技术进行腋路臂丛神经阻滞通常依赖突破感或针随动脉搏动而摆动作为针进入腋鞘的标志。双针组首先以单针进行臂丛神经阻滞,当看到腋鞘扩张,并产生神经阻滞麻醉效果后进行第二针的穿刺，当药液自第二针内溢出或从中回抽出药液,进一步说明两套管针都进入腋鞘。两点组穿刺成功的标志不仅依据突破感或针体的摆动,还借助了通过观察两针内局麻药的流通判断两针同在腋鞘的方法。因此,经腋双针法臂丛神经阻滞确定套管针进入腋鞘比单针法更为可靠,阻滞成功更有保障。由于腋鞘是一个多室结构,双针组采取腋动脉上下给药,将局麻药注入不同的腔隙,有利于局麻药渗透和扩散,从而使臂丛神经阻滞更完善。[5]桡神经位于腋动脉后方,腋路臂丛阻滞易出现桡神经阻滞不全的现象。双针组第一针穿刺注入局麻药时腋鞘已扩张,使第二针更容易置入腋动脉深面,提高了桡神经阻滞的成功率。
总之，双针法可弥补单针法对各分支神经阻滞不完善，又能分散药液的总容量,减少了局麻药的用量,增强了麻醉效果。且单针法的操作在腋动脉上进针易刺破动脉,双针法临床更易操作且安全性更高，适宜临床推广。
参考文献
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[4]张丽.双针法腋路臂丛神经阻滞的临床应用[J].中国社区医师(医学专业),2010,(27):141.
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