梁烈冰（广西玉林市第一人民医院儿科广西玉林537000）
【摘要】目的总结、探讨小儿、儿童重症肺炎所致急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的临床诊治经验。方法对我院2010年内收治12例ARDS患儿临床资料进行回顾性分析、总结。结果12例患儿，存活7例，5例死亡。结论对ARDS早期识别和诊断，及时给予通气和对病因、支持疗法及保护其它脏器功能的治疗，减少并发症，能提高治愈率。
【关键词】急性呼吸窘迫综合症氧合指数呼吸频数
【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）20-0178-01
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）来势凶猛、死亡率很高。本文对我院2010年内收治12例（ARDS）患儿临床资料进行回顾分析、总结，以便提高临床治愈率。
1资料与方法
1.1一般资料
男7例，女5例。年龄在1-5岁。患儿发烧、咳嗽、呼吸紧迫，以“重症肺炎”收入院。追问病史，7例在院外以“肺炎”在当地输液给药治疗2-3天，不见好转，有加重趋势而急诊转我院；5例由门诊收入。患儿均有明显咳嗽、发烧史。体查：体温38.2-39.5℃，脉博128-196次/分；呼吸52-74次/分。点头呼吸，三凹征明显。四肢湿冷、检查不合作、烦燥、毛细血管充盈时间均延长。口唇有不同程度紫绀，严重者（7例）全身皮肤可见大理石状花纹。听诊，双肺充满水泡音及痰鸣和哮喘音，心音快、奔马律。
1.2实验室检查
9例白细胞增高（11×109/L-45×109/L）/L，3例白细胞偏低（3.8×109/L-3.2×109/L）/C，氧合指数（PaO2/FiO2）均≤200mmHg。胸片提示：两肺以肺门为中心散布大小不等、边缘模糊的斑片状模糊影；肺门增宽、模糊；其中3例呈“蝶状”改变。
1.3典型病例
甘××，女，2岁；因“发热、咳嗽4天”在当地医院以“肺炎”输液药物治疗三天，不见好转，病情加重转入我院。入院诊断：重症肺炎、休克。检查：呼吸64次/分，心率195次/分。点头状呼吸，口唇紫绀，吸气三凹征明显，肺部听诊：双肺布满大量湿性啰音。四肢湿冷，皮肤可见大理石样花纹。白细胞12×109/L。血氧合指数（PaO2/FiO2）=155mmHg。根据中华医学会呼吸分会指出标准、符合急性呼吸窘迫综合症诊断。
1.4诊断
据中华医学会呼吸分会指出的急性肺损伤/ARDS的诊断标准（草案）。①有发病高危因素。②急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。③低氧血症：急性肺损伤（ALI）时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg：ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg。④胸部X线检查两肺阴影。⑤肺毛细血管模压（PCWP）≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿[1]。
1.5治疗方法
⑴建立静脉通道，心电监护生命征。⑵改善通气、呼吸机应用、及时纠正组织缺氧。首选双向气道正压通气，若无效则选用上呼吸机。⑶病因治疗，并处根据精要使用广谱抗生素控制感染，后根据痰/血细菌培养结果选用敏感抗生素治疗。⑷抢救及预防休克。⑸在治疗中，适当限制输入液体量，予液体负平衡。⑹维护各重要脏器功能。使用免疫球蛋白、血浆、营养心肌、雾化平喘、改善循环等支持疗法[2]。
2结果
8例患儿住院22-48天，好转，出院时仍有支肺炎门诊治疗；随访，均存活；4例因挽救无效死亡。
3讨论
⑴急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由多种病因引起的临床危重症，以进行性呼吸窘迫，顽固性低氧血症和兆心源性肺水肿为特征。ARDS病因很多，其发病机制高未完全阐明。目前其死亡率仍然很高。
呼吸窘迫综合征在新生儿疾病中称为新生儿肺透明膜病（hyalinememhranedisease简称HMD）或新生儿呼吸窘迫综合征1型（ARDS）。与肺炎不同，ARDS一旦发病后，即很难在短时间内缓解，因为修复肺损伤的病理改变通常要1周以上。本病为自限性疾病，待肺逐渐成熟，3天后病情可望好转。故本病大多出现在早产儿。X线表现具特征性：肺透亮减低、密度增高，有弥漫性网状颗改变，以及支气管充气征，心影相对增大等。治疗上，针对病因，改善缺氧，用表面活性物质替代疗法最为理想。生后3天内是治疗的关键，死亡多在生后第二天。4-7天主要针对合并症治疗。早产儿若护理得当则可减轻HMD的严重性。婴儿、儿童重症肺炎所致的ARDS起病急、病情凶险，应早期识别和诊断，及时改善通气和抗生素等药物合理治疗，保护重要脏器功能，减少并发症，是提高ARDS治愈率重要措施。
⑵ARDS早期诊非常重要，可以及时予以治疗，提高抢救成功率，降低病死率。出现原发病不能解释的呼吸困难、呼吸频数增快则要考虑到ARDS，动态监测动脉分析，分析氧合指数〔动脉氧分压/吸氧浓度（PaO2/FiO2≤200）〕是较早发现ARDS的有效方法，是重要诊断之一[3]。
⑶目前对于ARDS尚无特异性、有效的治疗方法。主要是积极治疗原发疾病，尤其是及时纠正严重的缺氧，保护重要器官，防止并发症，并根据临床的变化进行针对性和支持治疗。改善组织缺氧机械通气是治疗ARDS的主要手段，呼吸未正压呼吸（PEEP）是最常用呼吸模式。它能扩张萎缩的肺泡，纠正通气/血流比值失调。增加功能残气量和肺顺应性，有利于气体通过呼吸膜弥散，有效提高PaO2[4]。
本文资料，重症肺炎感染是导致ARDS的原因是ARDS的首位高危因素，而ARDS又易并发新感染，所以控制感染和预防院内感染是至关重要。在未明确病原菌情况下，可给予广谱抗生素：在培养致病菌后，可用根据药敏试验选用有效抗生素[5]。
参考文献
[1]陈灏珠林果为主编实用内科学第13版（下册）北京人民卫生出版社2009第55次印刷1907-1914.
[2]张澍主编吕善根胡仪吉副主编现代儿科学1998年第1版北京人民卫生出版社370-372.
[3]胡志东急性呼吸窘迫综合征的临床诊治（J）临床和实验学杂志20098（10）115-116.
[4]姜永康急性呼吸窘迫综合症治疗研究进展基层医学论坛2009（13）5上旬刊455-456.
[5]陈金急性呼吸窘迫综合症治疗研究进展预防医学论坛2009（15）10.986-987.