马汝珍
【关键词】妊娠；肝内胆汁淤积症；临床分析
【中图分类号】R535【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0175-01妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)是妊娠晚期合并症，临床主要症状为皮肤瘙痒和黄疸，并伴有胆酸、肝酶升高等生化指标异常。有80%ICP在妊娠30周开始出现，该病对孕妇预后良好，对胎儿有不良影响，可导致早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等，使围生儿患病率和死亡率增高[1]。为了寻找降低ICP围产儿死亡率的措施，对124例ICP患者进行临床分析，包括对临床表现，生化指标等的分析。
1资料与方法
1.1临床资料：病例为我院2006年1月至2009年1月符合ICP诊断标准的124例孕妇。
1.2诊断标准[2]：①妊娠中晚期出现全身皮肤瘙痒，并伴有不同程度的黄疸，排除皮肤疾病；②妊娠终止后症状、体征及生化迅速消退；③肝功能检查有轻、中度异常，如谷丙转氨酶（ALT），谷草转氨酶(AST)异常。
1.3生化指标：血清胆汁酸(TBA)，正常值为0-10μmol/L；谷丙转氨酶（ALT），谷草转氨酶(AST)。
1.4血清胆汁酸的分析方法：采用血清总胆汁酸（TBA）检测试剂盒（上海复旦张江生物医药股份有限公司）的方法，于孕30-40周内取血，取血清测定总胆汁酸值。
1.5孕妇分组：124例ICP孕妇按血清胆汁酸值（11.3-134.4μmol/L）分为3组：A组为11.3-30μmol/L，共37例占29.8%；B组为30.1-60μmol/L，共63例占42.7%；C组为＞60μmol/L，共24例占27.4%。
1.6分娩处理：①阴道分娩：适用于轻度ICP，表现为皮肤轻度瘙痒，发生时间晚；血清胆汁酸10-40μmol／L；转氨酶轻度增高(<250IU／L)。②剖宫产：适用于重度ICP，表现为皮肤瘙痒开始时间早；血清胆汁酸>40μmol／L；转氨酶升高明显(>250IU／L)。剖宫产时间为孕34-37周，不宜超过孕37周。③保守治疗：未足月孕妇可行保守治疗，包括保肝药物，改善胎盘循环血流增加胎儿供血的扩张血管药，熊去氧胆酸，抗胆淤药S-腺苷甲硫氨酸，地塞米松等[3]。同时应该加强胎儿监护。
2分析结果
2.1全身瘙痒起始时间分析：124例ICP孕妇均出现不同程度的全身瘙痒。A组平均(33．12±1.42)孕周，B组平均(31．41±2.33)孕周，C组平均(30．23±3.56)孕周。3组间F检验P>0．05，表明全身皮肤瘙痒起始时间A、B、C3组无显著性差异。
2.2ICP患者治疗前的ALT、AST水平的分布特点：分析结果见表1和表2
从表中可以看出，ICP患者的AST、ALT均有不同程度的升高（＞50IU/L），表明其肝脏转移酶的升高是和ICP的发病有关的。
2.2妊娠结局：124例ICP孕妇中，早产43例占34.7％，低体重儿25例占20.1％，剖宫产分娩44例占35.5％。11例经药物治疗后，正常分娩，占8.9，1例患者发生围产儿死亡。
3讨论
目前，ICP确切的发病原因尚未明确，但从临床观察发现其发病原因与激素、免疫，遗传及环境等因素有关。ICP多发生在妊娠中、晚期，正是雌激素合成高峰时期，即ICP与妊娠时血中雌激素水平或对雌激素过度敏感有关。Romanelli等［4］发现雌激素的作用部位在窦状隙，雌激素引起窦状隙囊泡对牛磺酸的摄取减少，窦状隙区域Na、K-ATP酶活性下降，膜脂质结构改变及流动性下降，妨碍肝细胞对胆盐的摄入、运转和排泄，导致体内胆汁酸升高而产生胆汁淤积，刺激皮肤神经末梢出现瘙痒症状。而ICP患者的胆红素代谢存在障碍，所以黄疸也是较为常见的临床表现。
ICP孕妇预后良好，对胎儿影响较大。可造成胎儿早产，胎死等状况，从而增加了胎儿的病死率。对胎儿产生不良影响因素可能为[5]：高浓度的胆汁酸通过胎盘进入胎儿体内，通过其细胞毒作用破坏线粒体膜，产生氧自由基，出现呼吸链功能障碍和胎儿对氧的利用障碍，ATP产生下降,胎儿维持生长代谢的能源物质减少，代谢旺盛的重要器官如肝脏及肾上腺等功能减退，甾体激素和皮质醇的生成下降。加上胎盘绒毛间腔缩小,血流量减少及血液流变学异常等,使胎儿的储备力下降,易造成胎儿窘迫、死产、死胎及早产等不良后果。
因此，应重视对ICP孕妇的诊断，对于已经确诊为ICP的孕妇，应加强孕妇及胎儿的监护，适当使用药物，以控制病情，直至分娩。对于分娩方式应根据孕妇自身情况，采用不同的方式，以降低围产儿病死率。
参考文献
[1]李婧.妊娠肝内胆汁淤积症，中国现代医药杂志，2004,7（1）：73-74
[2]曹泽毅.中华妇产科学，北京：人民卫生出版社，1999：501-507
[3]刘兴会，艾瑛.妊娠合并胆汁淤积综合症的诊治，中国全科医学，2006,9（10）：818-819
[4]左万兴.妊娠期肝内胆汁淤积症，国外医学妇产科学分册，1995,22（6）：323
[5]糜若然.妇产科疾病诊断治疗学,北京:中国医药科技出版社,2000:327
作者单位：672500云南省漾濞彝族自治县人民医院