侯媛媛靳永峰张亚(枣庄市立医院山东枣庄277102）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0054-03
【摘要】目的探讨全数字乳腺摄影结构扭曲征象对乳腺疾病的诊断和鉴别诊断价值。方法收集全数字乳腺摄影患者中，具有结构扭曲征象，并剔除证实因体位及加压因素所致乳腺内异常密度及合并典型恶性钙化，仅表现为乳腺结构扭曲、变形，共50例。回个分析总结其临床表现和影像学特征，并对12例大体标本和病理切片进行对照分析。结果50例患者中，术后改变8例，脂肪坏死伴间质纤维化1例，囊性增生9例，炎症6例，硬化性腺病3例，恶性病变23例：导管原位癌3例，浸润性导管癌9例，浸润性小叶癌6例，粘液癌3例，Paget病2例。经四表格Fisher精确算法检验，病变区密度在良、恶性之间差异无统计学意义（P=0.295）；而边缘征象在病变的良、恶性之间具差异有统计学意义性，边缘浸润征在恶性病变中具有显著意义（P=0.01），边缘模糊征象在良、恶性病变出现具有显著意义（P=0.014），星芒征在良、恶性病变间差别无统计学意义，病变区结构消失在恶性病变出现具有显著意义（P=0.025），“病变区结构可见”征象在良恶性病变间差异无统计学意义。触诊病变质地在良恶性病变间及良性病变间均差异无统计学意义性（P＞0.05）。结论术前定位穿刺局部切除活检，是诊断以结构扭曲为主要征象乳腺癌的可靠手段；通过结构扭曲切除后的影像与病理对照研究，加深了对结构扭曲征象的认识，大大提高以结构扭曲为主要征象的乳癌的诊断符合率。
【关键词】乳腺肿瘤乳腺数字X线摄影结构扭曲征象病理学
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，并有逐年上升趋势。国内乳腺癌的发病率以每年大3%的速度上升，增长率已超过欧美等发达国家，成为某些城市和地区妇女的第一位恶性肿瘤，所以早发现、早诊断具有重要临床意义。[1-4]乳腺结构扭曲征，是诊断乳腺癌的一个重要间接征象，有时是唯一的征象，但没有特异性。以结构扭曲为主要征象的乳腺癌漏诊、误诊率较高，有关的基础研究报道较少。
1材料与方法
1.1临床资料收集在我院行双侧乳腺全数字乳腺摄影患者中，具有结构扭曲征象，并剔除证实为体位及加压因素所致乳腺内异常密度及合并典型恶性钙化（BI-RADS4-5），仅表现为乳腺结构扭曲、变形，共50例。均为女性，年龄24岁-79岁，中位年龄48岁。左乳24例，右乳26例。30例因乳腺肿块就诊，2例高危人群筛查发现，10例彩超检查发现异常。所有病例均有两位有经验的副主任医师共同阅片，对病变密度、结构、边缘进行描述。
1.2设备美国GE公司生产的DS钼铑双靶平板探测器全数字乳腺摄影系统；柯达6800乳腺专用干式激光相机；比利时Barco5M兆高分辨力专业图像显示器。双侧乳腺均常轨进行斜位（MLO）、轴位（CC）摄片，11例加照其他位片（侧位、加压位、放大摄影位或切线位等），10例行B超检查。放射科、病理科和外科医师共同对其中8例大体标本及病理切片对照分析。
1.3方法1）对乳腺首先拍摄头尾位和侧位，观察病变，确定穿刺进针方向和深度；2）对x线检查台、压迫板消毒；3）病员取坐位，常规皮肤消毒，在选定的方位上用压迫板压迫乳腺后摄影，通常采用6-8daN,确定穿刺点；4)放射科医师袋消毒手套，垂直进针，进针深度根据穿刺前的测量初步确定，然后，拍摄图像，观察针尖与病灶的位置关系，可作适当调整，确认针尖正对病灶后，松开压迫板；5)小心翼翼的将乳腺连穿刺针退出投照区，换上常规压迫板，改为与刚才投照位置垂直的方位压迫乳腺，投照，核定穿刺针针尖的位置，是针尖在病灶内，对部分病人的病灶行左右分别倾角10-15°的投照后自动计算进针深度后将穿刺针插入预定位置；6）将带有可弹开金属钩丝内芯的穿刺针刺至病灶，定位准确后释放钩丝，摄片确认；7）钩丝露出皮肤部分使用清洁敷料覆盖，并用胶布固定，避免钩丝移动，送外科行乳腺局部手术。切除定位钢丝勾住的病变，拍摄切除标本片，确认病变完整切除后，标本进行病理检查。
统计学分析SPSS11.0统计学软件包，Fisher精确算法，P＜0.05有统计学意义。
2结果
50例患者中，术后改变8例，脂肪坏死伴间质纤维化1例，囊性增生9例，炎症6例，硬化性腺病3例，恶性病变23例：导管原位癌3例，浸润性导管癌9例，浸润性小叶癌6例，粘液癌3例，Paget病2例。经四表格Fisher精确算法检验，病变区密度在良、恶性之间差异无统计学意义（P=0.295）；而边缘征象在病变的良、恶性之间具差异有统计学意义性，边缘浸润征在恶性病变中具有显著意义（P=0.01），边缘模糊征象在良、恶性病变出现具有显著意义（P=0.014），星芒征在良、恶性病变间差别无统计学意义，病变区结构消失在恶性病变出现具有显著意义（P=0.025），“病变区结构可见”征象在良、恶性病变间差异无统计学意义。触诊病变质地在良恶性病变间及良性病变间均差异无统计学意义性（P＞0.05）。
50例中48经手术病理证实；3例炎症治疗后肿块消失；3例乳腺囊性增生症经B超检查亦符合良性，未手术的良性病变随访均超过12个月。本组23恶性病变中，12例行核芯针穿刺活检，其中8例与手术病理结构一致，4例不符：浸润性导管癌分别诊断为乳腺囊性增生症、导管原位癌各一例；浸润性小叶癌诊断为乳腺囊性增生症合并中度导管不典型增生1例，硬化性腺病诊断为乳腺囊性增生症伴轻度不典型增生症1例。50例患者X线诊断正确27例，不正确23例。12例有术后标本对照：乳腺囊性增生症4例，慢性炎症、导管原位癌各一例，浸润性导管癌4例，浸润性小叶癌2例。
乳腺结构扭曲特点与病理对照
3讨论
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，并有逐年上升趋势，所以早发现、早诊断具有重要临床意义。全数字乳腺摄影在乳癌的早期诊断中，具有举足轻重的地位。BI-RADS中对乳腺的结构扭曲定义为：正常乳腺结构紊乱但无明显的肿块可见，包括从一点发出的星状和局限性实质边缘的回缩变形，指正常乳腺组织的结构扭曲变形和关联周围组织的回缩。[5]确认该征象的前提是无肿块。乳腺结构扭曲征，是诊断乳腺癌的一个重要间接征象，有时是唯一的征象，但没有特异性，因而提高对此征象的认识很重要。确认结构扭曲正像是否存在：评价无钙化的致密是由于周围致密的纤维组织所围绕的肿块、还是因正常乳腺结构叠加，往往需要进一步特殊体位投照，包括局部加压放大、切线位投照以及进一步斜位投照。乳腺结构扭曲征象与所属乳腺分型有关，在不同实质内病变检出的敏感度不同。有资料显示[6]，在脂肪性乳腺对病变检出的检出高达80%，而在致密型仅30%。本组资料中，致密型乳腺占受检人数的1/3。
3.1恶性病变：结构扭曲有时是乳腺恶性病变的唯一X线征象。本组23例乳腺癌，密度增高13例，边缘浸润13例，病变区腺体结构消失17例。其中，边缘浸润征和病变区腺体结构的消失在诊断中具有重要的意义（P＜0.05）。边缘浸润征提示恶性肿瘤浸润生长，同时伴有周围纤维结缔组织反应性增生形成边缘不规则的特点，位于大导管附近的病变，可沿大导管浸润生长，形成粗毛刺样浸润，可形成多角样浸润；靠近腺体边缘的病变，可形成悬韧带浸润、增粗，受病变牵拉变形形成牛角征。而边缘模糊，往往被病变周围腺体所掩盖、重叠，或病变表现为等密度，难以区分病变与正常组织的分界。而病变区腺体结构的消失，映了恶性肿瘤破坏、侵蚀的生长特点。
导管原位癌：文献对乳腺导管原位癌是否会出现乳腺结构改变报道不一[7]，本组3例，1例表现为结构模糊，失去正常腺体自乳头向后方放射状排列的乳腺导管分支走形结构及伴行的结节样腺泡结构，腺体小梁走形部分中断，病变与周围分界不清，边缘不清，密度略高于周围腺体，病变与导管走行方向一致。镜下：中小导管像大导管样均匀扩张，导管内充满异型排列的癌细胞，有坏死，但基底膜完整。
浸润性导管癌：本组9例，全部出现边缘浸润征或星芒样改变，病变边缘伸入周围腺体，且伸入部分为高密度。本组6例典型病变表现为病变密度高于周围正常腺体，腺体小梁消失、中断，结构扭曲，周围呈放射状浸润，与文献报道边缘呈多角样改变相吻合，病理组织学可见恶性增生细胞穿破导管壁，从上皮基底向外穿破管壁及基底膜，最后在间质浸润，引起导管上皮、导管周围网状纤维组织和胶原纤维组织增生、壁增厚，管腔狭窄或阻塞，引起导管变形。
浸润性小叶癌：细胞体积小，细胞质少，细胞排列松散，无粘附性，癌细胞可围绕导管呈同心圆靶样排列或则列兵样，这种生长发生不破坏组织解剖结构，也较少引起继发性纤维化改变。因此，小叶癌仅表现为结构紊乱或局限性致密，容易忽略的征象较浸润性导管癌高，往往不显示放射状收缩，有的仅表现为局部结构排列紊乱，需要比较双侧同一投照位置。同时由于多中心、多灶性及双侧性生长的特性，病灶有些独立，有些融合，形成密度不均匀。
粘液癌：分单纯型和混合型，混合型含有少量浸润性导管癌成分，且纤维间质量多，可形成边缘浸润或星芒状改变，单纯型纤维间质少且分散而形成清晰的边缘。
3.2囊性增生症：本组9例，边缘模糊4例，部分边缘与周围纤体重叠或被周围腺体掩盖，位于边缘的病变，脂肪层清晰，悬韧带无牵拉、变形，病变的形态和受累及腺体的体积随摄片位置可改变，不同于恶性病变的实质性肿块相对固定的病变形态。
3.3术后改变：本组术后结构扭曲8例，表现为密度与周围腺体密度一致的手术区域的腺体收缩，体积缩小，腺体聚拢，但无病变实体存在，收缩腺体走行方向杂乱，无向心性纠集。正确认识乳腺结构扭曲的能够减少不必要的活检，同时提高对保乳术后复发的早期认识。
3.4乳腺炎症：本组6例，结构紊乱或模糊、致密，炎症所表现的乳腺结构变形并非真正扭曲，由于腺体炎性渗出、水肿，难以辨认病变区结构，边缘模糊，病变与正常腺体呈渐进性改变。
3.5硬化性腺病：本组3例，术前诊断分级为BI-RADS4-5级，硬化性腺病在病理组织学也有排列成洋葱皮样结构，易与浸润性小叶癌混淆，但硬化性腺病形态明显受压，可见小叶轮廓，基质内可见梭形细胞，缺乏真正的单列线状浸润，无细胞浆内浸润和脂肪浸润。
3.6脂肪坏死：本组1例，数字摄片表现为局部结构变形，病变中心为低密度，周围边缘广泛的纤维条索样收缩，侧斜位片边缘类似于恶性病变星芒样改变，轴位仅表现为腺体走形紊乱。脂肪坏死指乳腺内的无菌性炎症，往往与外伤或医源性损伤有关，脂肪细胞坏死分解液化后，纤维组织包绕脂肪细胞碎屑，局部收缩，形成瘢痕，临床表现和数字摄影片中类似乳腺癌，除油脂样囊肿外，病变无特征性X线表现，可形成结构扭曲、变形，局部致密。
因此，当乳腺内出现结构扭曲时，首先应排除体位及加压因素。病变区结构和边缘对诊断具有重要意义，而密度在良、恶性病变之间的差别无统计学意义。术前定位穿刺局部切除活检，是诊断以结构扭曲为主要征象乳腺癌的可靠手段；通过结构扭曲切除后的影像与病理对照研究，加深了对结构扭曲征象的认识，大大提高以结构扭曲为主要征象的乳癌的诊断符合率，具有较强的临床应用价值。
参考文献
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