（济南军区总医院250031）
摘要：黑色素瘤是一种起源于色素细胞的恶性肿瘤，出现症状时疾病往往处于局部进展期，手术切除仍是首选。术后复发对全身化学治疗和局部放射对PMME效果欠佳。光动力疗法（photodynamictherapy，PDT）能缩小肿瘤，缓解吞咽困难，毒副作用轻微，可提高患者生存质量。2014-02-24笔者所在科室收治1例食管黑色素瘤术后复发行光动力治疗的患者，在治疗前应作好光动力患者的心理护理，重视治疗前、后健康教育，让病人对该治疗有一定的理解，保证治疗顺利进行。现将护理体会报告如下。
关键词：食管黑色素瘤；光动力治疗；护理
黑色素瘤是一种起源于色素细胞的恶性肿瘤，恶性度极高，多发生于皮肤，发生于食管者罕见，占食管癌的约0.1%～0.2%［1］，占恶性黑色素瘤的约2%［2］。黑色素细胞起源于外胚层的神经嵴，在分化过程中进入表皮细胞的基底层，粘膜恶黑的组织起源尚不清楚[3]。原发性食管恶黑（PMME）多见于中老年人，男女患病比为2：1，最常见的是食管中下段，约占95%[4]，多呈息肉状食管腔内生长，可有或无色素沉着。粘膜黑色素瘤的发病部位隐匿，出现症状时疾病往往处于局部进展期，但对于局限期或存在区域淋巴结转移的患者，手术切除仍是首选。术后复发对全身化学治疗和局部放射对PMME效果欠佳。光动力疗法（photodynamictherapy，PDT）能缩小肿瘤，缓解吞咽困难，毒副作用轻微，可提高患者生存质量，给食管癌局部治疗提供了另一种治疗选择[5]。2014-02-24笔者所在科室收治1例食管黑色素瘤术后复发行光动力治疗的患者，在治疗前应作好光动力患者的心理护理，重视治疗前、后健康教育，让病人对该治疗有一定的理解，保证治疗顺利进行。现将护理体会报告如下。
1临床资料
患者，男性，62岁，于2012年11月21日在我院行经左颈、左胸二切口食管恶性黑色素瘤切除、胃食管颈部吻合术。术中探查发现肿瘤位于中段食管，约8×6×5cm3大小，无明显外侵。切除病变，行胃食管颈部吻合术，手术过程顺利。术后患者恢复良好。术后病理：食管中段恶性黑色素瘤，侵至浅肌层；切缘未见肿瘤，送检淋巴结：5组（0/1）、7组（0/13）、8组（0/9）、10组（0/4）阳性。患者2012年12月26日到北京市肿瘤医院行术后辅助化疗1疗程，方案为“替莫唑胺320mgD1-5，顺铂40mgD1-3”，并配合“重组人血管内皮抑素”行抗肿瘤血管生成治疗，后在我院按相同方案行化疗3疗程，过程顺利。于2013年12月28日在我院治疗期间行PET-CT检查提示吻合口区FDP代谢增高，考虑肿瘤局部复发。胃镜提示吻合口-残胃端溃烂，病理结果提示为恶性黑色素瘤。于2014-2-27、2014-2-28行吻合口复发灶光动力治疗，治疗过程顺利。
2方法
治疗前48h给予患者静脉滴注血卟啉光敏剂，滴注前将血卟啉注射液从冰箱取出室温溶解，常规取0.1ml做皮试，皮试结果阴性后按2mg/kg的量由PICC管静脉避光输注，嘱患者避光。全麻下电子胃镜定位，测量肿瘤面积，激光照射后待麻醉苏醒后返回病房。
3护理
3.1心理护理
患者由于术后已行化疗，但仍出现复发，思想负担较重，所以在治理过程中心理反应复杂而求生欲强烈，表现出情绪不稳定，焦虑不安等。护理人员应分析患者心理特点，讲解光动力治疗的原理、方法与效果，光动力治疗需要避光一段时间，做好患者避光的健康教育，缓解其焦虑情绪，鼓励关怀患者，建立起患者及家属的信心，使其接受并处于最佳治疗状态，主动积极的配合治疗。
3.2治疗前护理
在给予血卟啉光敏剂前将患者转入专用避光房间（日光），适应环境，可使用照明灯，在用药前指导患者做好长期（光敏剂输注后60天内）避光生活的健康教育，光动力治疗前48-72h给患者静脉滴注光敏剂，血卟啉需做皮试，皮试结果阴性，将光敏剂2mg/Kg加入0.9%氯化钠注射液100ml中以60ml/h避光静脉滴注。在光动力治疗前禁食水8h以上，保证治疗正常进行，并在治疗前除PICC外另建立一条静脉通路，以备治疗时使用。
3.3治疗中配合
协助患者取左侧卧位，垫一次性牙垫以监护仪监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征，基础麻醉下，协助医师置入胃镜，探查病变部位及范围，并在其引导下置入治疗光纤，协助主治医师，开启激光治疗机，使用的PDT630II激光肿瘤治疗仪，照射剂量：300J/cm2，照射时间：S=J/cm2面积（cm2）/W。连接并妥善固定光纤，避免光纤出现对折而损坏光纤。此次治疗采用柱状弥散端光纤，光剂量为400mW/cm2和300J/cm2。首次激光照射后24小时在电子胃镜引导下行再次照射，见原病变部位颜色变深，大面积坏死，清理坏死物以免阻挡光线，重复前次照射过程，完成本疗程治疗。
3.4治疗后护理
待治疗结束麻醉清醒后，将患者移送至专用避光房间，接心电监护仪观察患者生命体征变化，并备好吸氧装置、负压吸引装置。及时与患者沟通做好患者的心理护理，指导患者禁食水4h后可口服少量凉开水，患者无呛咳后指导患者进食流质饮食过度到半流质饮食到普食，避免进食过热食物。做好患者基础护理。治疗后指导协助患者在床上活动，患者无其他症状，治疗后当天已下床室内活动，1天后可在室内或走廊活动。治疗结束后会有咽部疼痛，可给予止痛对症治疗，治疗后通常食管及胃黏膜损伤，引起消化道慢性失血等情况，注意观察患者大便性状，必要时行粪常规检查，注意失血情况的发生。给予前抗炎、抑酸等治疗，胸腺肽10mg肌注每日1次提高免疫力。
4出院指导
指导患者注意休息，加强营养，五天后复查血常规及肝功生化，一月后返院复查，如有咯血或黑便等病情变化，及时就诊。外出活动时可在日出前、日落后穿长衣裤戴墨镜等保护暴露部分。30天后在早晚或阴天时外出活动，正午时在室内活动，阳光强烈时避免外出，60天后可逐步尝试正常外出活动。
5小结
光动力疗法是20世纪80年代发展起来的一种诊治癌症的方法。治疗疗效确定，副作用及不良反应小，恢复快，逐渐被肿瘤病人所接受。食管黑色素瘤是恶性程度高的肿瘤，术后易复发，但食管是管状结构，适合光动力治疗[5]。在治疗前应作好光动力患者的心理护理，治疗前、后健康教育，让病人对该治疗有一定的理解，减少病人在治疗过程中紧张、恐惧的心理状态，对保证治疗顺利进行具有非常重要的作用。
参考文献
［1］ChangF，DeereH.Esophagealmelanocytosismorphologicfeaturesandreviewoftheliterature.ArchPatholLabMed，2006，130（4）：552-557.
［2］CaldwellCB，BainsMS，BurtM.Unusualmalignantneoplasmsoftheesophagus.Oatcellcarcinoma，melanoma，andsarcoma.JThoracCardiovascSurg，1991，101（1）：100-10
［3］陈杰，丁伯应．食管癌的外科治疗［J］．医学信息，2011，24（3）：
1844－1846．
［4］YamaguchiT，ShioakiY，KoideK，etal.Acaseofprimarymalignantmelanomaoftheesophagusandanalysisof193patientsinJapan[J].NihonShokakibyoGakkaiZasshi.2004；101（10）：1087-94.
［5］国仁秀，张丽艳．上消化道肿瘤患者行光动力治疗的护理［J］护士进修杂志2014，29（15）：1404-1405