吴霞（重庆医科大学附属第二医院400000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)33-0260-04
【关键词】食管下段静脉曲张内镜下食管下段静脉曲张套扎术门脉高压
食管胃底静脉曲张破裂出血在上消化道出血中仅次于消化性溃疡，是门脉高压患者死亡的主要原因，严重威胁病人生命。近年所广泛开展的内镜下食管下段静脉曲张套扎术是以内痔弹性橡胶圈结扎原理为基础，采用皮圈结扎食管曲张静脉，经机械作用使血管闭塞，从而达到止血和预防止血的目的[1]。EVL手术成功率高，并发症少，对食管静脉曲张引起的大出血可达到很好的止血效果,还可使曲张的静脉消失,减少再次出血的机会,从而达到预防止血和治疗止血的目的。而套扎前后的护理又是手术成功的关键。现将内镜下食管静脉曲张套扎术的术前指导，术中配合，术后护理，以及并发症预防及处理，出院指导综述如下。
1.护理
1.1术前护理
1.1.1预见性护理
往有胃内灼烧感或闻及腥味等不适,继而出现呕血、心悸、头晕、出冷汗、四肢发冷、血压下降及循环衰竭[3]。护理工作者应及早发现有出血倾向病人,并及时处理。
警惕高危人群,加强其在高发季节、高发时段的病情观察,争取抢救时机、降低出血率的重要手段。有报告显示上消化道出血发生率与季节和时间有关:春秋最高,冬季次之,夏季最低。一年当中3月和10月为出血发生率最高月份,1-4月为出血高发月份,6-9月为出血低发月份。一天24h中,晚、夜间出血发生率高于日间,其中又以6:00-7:00为最高。也有文献出血与气温和潮汐相关：出血患者在月平均气温低于10℃时出血率明显升高,气温升高后,出血率明显降低。强潮汐时,发生食管胃底静脉曲张破裂致消化道出血的患者显著多于其他时期,而且在朔望期发生的人数多于上下弦期[2]。因此,在出血高发时间段,特别是夜间和晚餐前后,应严格执行床头交接班制度,加强晚夜间巡视和生命体征的观察,及时发现出血早期症状、及时提供救治措施。实行医护人员弹性排班制度,增设帮班，加强夜间值班人员力量,避免因人力不足而影响夜间出血的抢救成功率。
食管胃底静脉曲张是各种原因所致门脉高压的主要并发症。而门脉高压多由肝硬化所致。食用粗糙、高纤维或刺激性食物以及进食过急过饱等物理化学因素均可使食管胃底曲张静脉破裂,引起大出血。张延萍[2]等认为剧烈咳嗽、便秘可使腹内压增高,进食粗糙、不易消化或刺激性食物以及进食过急过饱等诱因均可使食管胃底静脉曲张破裂,因此,应在护理中加强知识宣教，尽量避免这些因素。还有报道应用β-受体阻断剂预防食管静脉曲张出血等[3]。
1.1.2心理护理
食管胃底静脉曲张的病人大多数患者有反复出血或近期有大出血等情况。因此会产生紧张、焦虑、恐惧心理。我们针对患者的心情及顾虑，主动与患者沟通，向患者说明紧张恐惧的心理会影响肌体的防御功能，会使出血加重，于治病有百害而无一利；反之，乐观的情绪，主动配合会提高治疗效果。术前向病人介绍食管静脉曲张实施套扎术的过程,优点，术中的注意事项，和配合手术的要点，消除患者的恐惧心理，取得患者的积极配合对其疗效有特别重要的意义。
1.1.3术前准备
（1）术前补充血容量，维持血压、脉搏、神志等生命体征的稳定，并完善心电图、胸片、血常规、尿分析、凝血相等相关检查，肝功，并交叉合血备用。（2）指导患者术前6—8h禁食[4][5][6][7]，术前2～3d口服肠道不吸收的抗生素,以减少肠道氨的产生,预防术后肝性脑病;术前1d生理盐水清洁灌肠,或食醋溶液灌肠能降低肝性脑病的发生率。（3）遵医嘱给予抗炎抗感染治疗，并指导病人安静休息，探视人员不宜过多，护士在护理操作中也应严格执行无菌技术，以预防感染的发生。（4）在患者右上肢用留置针建立静脉通路，保持输液通畅，以备术中大量输液、输血用，对外周血管不理想的病人采用颈静脉插管。（5）协助患者取左侧卧位，于肩下和膝下均垫一软枕，并适当约束四肢。（6）给患者持续低流量吸氧,可以有效提高其血氧饱和度,减少心肺意外的发生[8]。（7）配合麻醉医生操作，严密监护患者，若发生紧急情况，立即抢救。
1.1.4器械准备
电子胃镜，吸引器，压力开至0．06—0．05MPa[9]，检查吸引器的功能，以确保有适当吸引力。
结扎器:选赛德多连发结扎器,在治疗时根据曲张静脉的多少和治疗次数的不同选择合适的结扎器[10]。
注射针:适用于栓塞治疗的注射针头工作长度为7mm,直径0.7mm。注射前先用蒸馏水检查注射针是否通，备好稀释的去甲肾上腺素和凝血酶[9]，备急救器械、药品及足量的同型血液。
1.2术中配合
1.2.1病情观察
术中密切观察患者反应，并注意血压、脉搏、心电及血氧饱和度等的监测。保持呼吸到通畅，吸引器处于功能状以备用。要根据具体情况,正确掌握输液速度。脉搏120次/min以上,收缩压低于70～80mmHg,尿量少于20rnl/h,心脏功能正常者每小时可输液1000ml,收缩压上升70～80mnHg以上时,可适当放慢输液速度,防止肺水肿、心衰[11]。
1.2.2术中操作
患者取左侧卧位,下颌垫治疗巾,置入牙垫,插入胃镜。进镜时通过咽喉部相对困难,应在装有套扎器的内镜弯曲部擦拭润滑剂,嘱患者咽部放松并作吞咽动作,必要时用手指帮助内镜通过。嘱患者调整好呼吸,尽可能的减少恶心动作,在视野不清晰的情况下,可予生理盐水冲洗食道,保证视野清晰[13]。嘱患者恶心较重时作深呼吸,尽可能让口腔分泌物自行流出。在套扎术中医护人员相互协作,熟悉操作程序,套扎要及时、正确,过早静脉球太小套扎无效,过晚静脉球过大使静脉破裂引起大出血。各套扎点应斜行交叉,不在同一水平位置,以免静脉球阻塞食管腔,互相摩擦出血。
术中如有出血，立即将配好的去甲肾上腺素或凝血酶喷洒于出血处，予以止血[17]。嘱患者尽量放松，不要紧张以利止血。若出血量较大，随时准备输血。输血尽量输入新鲜血，若出血无法控制，可急诊转外科行手术治疗。
1.3术后护理
1.3.1休息与活动
术毕送患者回病房,卧床休息24h,24h后可床上活动,自行缓慢翻身;72h后可下床活动,一周内注意限制活动量,此期乃套扎球脱落时期,局部形成浅溃疡可引起出血;1个月后可做轻体力劳动,仍需注意避免腹部用力、提重物、用力弯腰及上下楼活动;勿用力咳嗽,咳嗽忍不住时可舌尖抵住上腭轻咳;保持大便通畅,必要时应用乳果糖等缓泻剂,防止排便时过于用力,增加腹内压，造成出血或再次出血[7][4][13][17]。
如果有出血情况，将患者头偏向一侧，以免血液吸入气管，目前不主张头低位，避免影响呼吸，注意清除口腔及鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。也有学者指出术后患者平卧24小时[11][16]。茹海凤认为EVL术后3～7d是套扎组织脱落时期，可留下残溃疡，餐后1～2h抬高床头或采用头高斜坡卧位。
1.3.2饮食护理
术后24h禁食,禁水,48h可给冷流质,宜选用米汤,豆浆等碱性食物,以中和胃酸,收敛粘膜,有利止血。72h后可进行无渣半流饮食,1周后逐步过渡到软半流饮食、软食、正常饮食[12][13]。进食时不宜太快、太热，避免食用粗糙及过硬食物，烹调时做到食物色、香、味俱全，保证各种营养物质及时供给，在此期间，要向病人及家属反复宣教康复护理的重要性，从而避免由于饮食不当导致的出血及再出血[4]。指导病人合理饮食，观察无活动性出血后方可进流质,套扎后3～7d正是套扎组织脱落时[5][7]，可留下残溃疡，一般在术后14d左右才能基本愈合。但也有很多种说法，宁康娟[14]认为术后6h内禁食。荣秋华观察认为术后2h可进食,以流质饮食为主,不进甜食、果汁及硬性食物,进食以半汤勺为量,应细嚼慢咽[15]。常琛,吕艳则认为术后禁食8h[8][16]。目前说法多，需要行进一步研究。
1.3.3药物护理
遵医嘱给予抗生素预防感染，必要时酌情应用降门脉压药物如生长抑素衍生物或生长抑素类[16]术后7d～14d进食前或晚睡觉前均可服10ml吉福士+维生素B210mg+庆大霉素2万U的混合液，保护治疗部位粘膜糜烂面、促进愈合[18]或质子泵制剂治疗[19]。有肝昏迷病史的患者要常规弱醋酸清洁灌肠，并注意患者的血糖、尿量、神志情况，注意由于上消化道大出血诱发的肝肾综合征及肝昏迷[16][6]。
1.3.4术后病情观察
严密观察血压、脉搏、体温、呼吸、氧饱和度、神志、尿量等，准确记录病人24小时出入量。严格遵医嘱及时、准确地补充血容量。注意输液输血速度，以防滴速过快引起急性肺水肿。观察有无呕血与黑便，及其次数、量、性状及伴随的症状，观察有无胸骨后疼痛及吞咽困难、低热，食管溃疡及穿孔，腹水增加，出血倾向等症状。
1.3.5并发症预防及处理
术后常见并发症如发热、胸骨后疼痛、吞咽困难、食管溃疡等。适当给予对症处理，嘱病人不必担心，2-3d后自行消失。
（1）胸骨后疼痛及吞咽困难、低热
80%EVL术后患者会出现胸骨后疼痛及吞咽困难、低热，一般不需处理，2～3d最迟1周即可缓解。预防及处理：①治疗插管时动作轻柔，避免摩擦伤。②进行多根静脉套扎时，注意避免套扎在同一平面，减少吞咽时的机械阻力。③疼痛及发热时对症处理，做好患者的心理护理，告知疼痛发热的原因，以助患者心理适应，减轻焦虑紧张情绪。遵医嘱正确用药，必要时用止痛药及退热药。④术后严格遵循饮食原则。并抬高床头40°,以避免胃酸反流以免加重病人胸骨后不适感。
（2）食管溃疡及穿孔
护理：①嘱患者保持心情舒畅，保证充足的休息和睡眠。②睡前忌饱餐，餐后1-2h抬高床头或采用头高斜坡卧位。饮食宜清淡，流质、半流质，忌过酸、过甜、油腻等刺激胃酸分泌的食物，牛奶和豆浆尽量少食用，因其所含的蛋白质和钙会刺激胃酸分泌。进食时细嚼慢咽，使食物和唾液充分混合，有利于稀释中和胃酸。③正确指导患者服用抑酸药，可减弱胃酸对食管黏膜的侵袭作用，保护胃食管黏膜。一般进餐前半小时及睡前各服用1次，药片应研粉后服用，减轻对溃疡面的摩擦[12]。④密切观察病情变化，了解患者有无腹痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐、黑便等临床表现，如出现四肢厥冷、腹痛剧烈、腹肌紧张呈板状腹、血压下降，提示有穿孔的可能，应立即报告医师进行抢救处理。
（3）出血预防及护理
①治疗前检查患者的肝肾功能、出凝血时间、血常规、血型，做好交叉配血。留置静脉留置针，应用降低门静脉压力药物及抑酸剂。②指导患者术后遵循活动原则，减少血管内压力波动，降低出血的危险性。③严格遵循饮食原则，忌过热、过硬、粗糙、高纤维及酸、辣刺激性食物，避免因食物、药物的机械摩擦或温度过高使血管扩张造成套扎圈过早脱落形成创面引起出血。④密切观察患者的生命体征，治疗开始时即予心电监护至术后24h。观察患者的神志、面色、四肢血运以及有无呕血黑便等出血征象。⑤遵医嘱准确使用奥曲肽降低门静脉压力，微量泵控制速度。输液速度不能过快不能过多，避免血容量过高引起门静脉压力过高而致出血。⑥术后为患者保留静脉留置针，保持静脉通道通畅，备齐各种抢救器材和药品，以备急救时使用。
2.出院指导
（1）保持愉快心情,劳逸结合,不可过于兴奋激动。
（2）做好饮食调节,建立合理的饮食结构和饮食习惯,特别注意高热量、高蛋白质、高维生素,以低脂肪为主,如果有肝性脑病前驱症状应该禁食蛋白质摄入量,并且及时就诊。
（3）告之病人和家属学会观察有无出血征象,如果有应该及时就诊。
（4）按医嘱给药,详细向病人介绍所用药物的名称、剂量、服药时间和方法,教会其观察药物疗效和不良反应。
（5）根据病情发展情况嘱病人定期来医院进行复查，随访档案，定期随访。
3.总结
EVL治疗食管静脉曲张破裂出血，使套扎部位产生缺血性坏死，无菌性炎症，浅表溃疡和瘢痕形成血管闭塞[20]，因操作简单，并发症少，经EVL治疗后，食管曲张静脉完全消失，随访3年，食管曲张静脉复发率为83%[21]，大大提高了肝硬化患者抢救成功率,是一项应用广、效果良好的技术。食管胃底静脉曲张实施套扎术的护理,对提高手术的疗效有极其重要的意义,特别是术后护理工作，是手术成功与否不可缺少的环节。而且正确合理的护理对于降低术后并发症的发生起着极其重要的作用。目前在饮食和活动上的护理说法较多，尚不统一，因此，在以后的工作中，我们护理工作者应加强此方面的研究，使套扎治疗的护理质量得到进一步提高，使患者收到更好的治疗效果。
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