摘要：目的探索适合麻醉科专业住院医师规范化培训术前访视的新方法，以保障和提高培训质量。方法通过使用有丰富临床实践经验和教学经验的老师模拟手术患者，情景再现住院医师了解病史、评估患者对麻醉手术耐受能力、交代相关风险、签署知情同意书等术前访视的重要环节，并就麻醉方案、风险与患者进行充分的交流，制订相应的麻醉计划。作为标准化患者的老师对参与查房的住院医师表现有了全面地了解，总结查房病例的特点，针对性的对存在的问题和不足做出指导。结果临床教师不需要长时间培训即可作为标准化患者投入教学查房，与传统讲授模式相比，住院医师能在教师标准化患者的情景模拟中获得更接近临床的指导。结论教师标准化患者可在麻醉科专业住院医师规范化培训教学查房中推广应用。
关键词：麻醉科；术前访视；住院医师规范化培训；标准化患者
术前访视是考察麻醉科专业住院医师理论知识水平、临床思维能力的重要环节，是麻醉科专业住院医师规范化培训教学的规定内容之一。麻醉专业与其他临床专业不同在于：临床诊疗过程中，麻醉医师与患者接触的时间仅限于术前访视。了解患者病情，与患者进行有效的沟通，恰当的风险交代是缓解患者术前焦虑、提高整体满意度和降低医疗纠纷的重要保障，是提高麻醉安全性和患者满意度的重要前提[1]。有研究显示，目前住院医师在术前访视过程中存在病史采集不够全面、对手术方式和范围的关注较少、对手术和麻醉相关风险的评估能力及风险交待能力欠佳等问题[2]。由于麻醉科工作的特殊性，难以同时组织批量的医师到各专科病房与患者进行面对面教学查房。采用标准化患者（Standardized Patient，SP）是较为理想的方式[3-8]。但是，招募或培训职业标准化患者需要一定的培训和学习周期，需要投入较高的成本[9]，而教师有系统的专业知识，只需根据查房的病例及培训内容稍做准备就能作为标准化患者投入教学。贵州医科大学附属医院尝试将教师标准化患者应用于麻醉科专业住院医师规范化培训教学查房中，取得了良好的效果。
1 准备工作
挑选有扎实专业理论基础，熟悉临床麻醉工作的流程并具有较好交流能力的高年资教师作为SP 人选。教学查房前一天，主持教学查房的教师和教师SP，在手术患者中选择典型或疑难的病例作为查房对象，并通知住院医师。选择对象的范围是细则中要求掌握的病种或具有重要知识点的病例。主持查房的老师要提前了解患者病情，做好教学计划。（1）针对本病例设计评估要点。（2）教师SP 准备：熟悉查房病例的临床症状，也要注意表现该例患者情绪，尽可能做到临床情境再现。（3）确定病例相关重点基本理论，也应准备目前最新医学进展资料，拓展学员思路。（4）进行实际模拟训练以熟悉流程。（5）主管住院医师要准备患者资料，掌握患者近期病情演变及诊疗全过程，以便在查房中汇报及解答。（6）其他住院医师知晓查房主题，提前了解患者基本信息，以便查询书籍及必要的文献资料，可提高住院医师教学查房的参与程度。
2 教学查房实施
2.1 病史汇报 由主管住院医师汇报病史，包括：患者一般资料、主诉和简要的现病史、重要的既往史、个人史、家族史；访视时的查体情况：生命征、主要的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。
我国的改革开放和市场经济发展历程，实际上也是我国政府职能逐步转换的过程。2018年3月修订了新的政府综合财务报告编制指南，这一制度的提出有利于不断改进政府会计的制度管理，推进政府会计改革，更加科学地反映政府整体运行成本状况和运营绩效水平，从而建立健全政府会计标准体系。目前已有20多个省、自治区、直辖市、计划单列市以及20个中央部门成为我国权责发生制政府综合财务报告改革的试点区域。本文以浙江省温州市为案例进行分析，通过分析近年来温州市在编制政府综合财务报告过程中出现的难点和问题，提出合理的建议和解决措施。
2.2 术前访视 教师SP 配合一名或多名住院医师完成术前访视。住院医师了解病史、临床症状、手术方式及范围，评估麻醉风险，交代术前注意事项、交代麻醉相关风险并签署知情同意书。期间教师SP除了配合住院医师询问病情，还模拟提出患者或家属需要了解的问题；在被告知风险时提出相关的问题。通过这个环节，住院医师要学会根据患者情况评估病情和风险、练习沟通技巧并与患者建立良好的关系、缓解患者紧张焦虑的情绪。
二年级住院医师根据病史特点制订麻醉计划：手术麻醉按冠心病非心脏手术麻醉方案执行，交代相关风险（围术期手术创伤及出血可能诱发心肌缺血，心肌梗死；围术期发生恶性心律失常；术后观察意识及呼吸功能恢复情况，若欠佳可能送ICU 进行治疗）与手术医师沟通，了解手术方式、预计出血量、有无备血、术前是否桥接抗凝药等。
降水和森林火险等级呈负相关，降水增大，可燃物含水率增加，可燃性减小，对应的火险等级降低。反之，可燃物可燃性降低，对应的火险等级升高[3]。由于祁连山区气候比较干旱，降水少，蒸发量大，并且祁连山东端青海云杉林郁闭度较高，大都在0.6以上，树冠截流作用明显，当降水量小于3.1mm时，对林内死体可燃物含水量变化影响较小，相对易燃，对应的火险等级较高，降水大于6.6mm时，才能使林内死体可燃物吸水达到饱和状态，可燃性降低，对应的火险等级较低。
2.5 提出麻醉管理要点 结合患者的病史特点、麻醉方法、手术方式以及术中可能出现的各种状况，制订相应的管理方法和应对措施。
二年级住院医师向患者及家属交代术前注意事项、麻醉相关风险并签署知情同意书，教师SP 模拟患者状况与住院医师交流，详细询问麻醉风险和并发症。
(1)在重力载荷、压力载荷和温度载荷的作用下，气化站的加热器部位容易产生应力集中，在一定条件下可能发生破坏。
吵吵嚷嚷，惊动了附近一幢楼的业主，推开窗户就骂人，深更半夜的，诈尸啊？那女的迅速尖声反击，你诈尸，你全家诈尸！楼上的说，你牛逼，你有钱买车，怎么不去买幢别墅，买了别墅就不用半夜诈尸了嘛。女的说，你从楼上跳下来，我替你收尸。
教师SP 点评：（1）与患者交流过于书面化，患者文化程度较低，可能无法理解。（2）患者术前明显对麻醉和手术有畏惧心理，应对其进行心理安慰，缓解恐惧感。
2.7 示例 冠心病患者非心脏手术的麻醉前访视。主管住院医师汇报病历：患者孙某某，女，83 岁，住院号：01603641，身高150 cm，体重58 kg。诊断：胸8 水平椎管内肿瘤。患者因“左下肢疼痛无力20 天”入院，拟于全麻下行“椎管内病损切除术”。查体：发育正常，营养中等，自动体位，跛行步态，全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，双肺呼吸音清，无啰音，心脏听诊心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
教师SP 点评：（1）访视前应该向患者做自我介绍，取得患者信任与配合。（2）未询问患者心功能状况。（3）访视患者时应测量血压，不能只参考病房测量值。（4）未了解抗凝药具体使用情况，什么时候停用，有无替代药物。患者平素活动量可，心功能I 级，肺通气储备功能为76%，目前华法林已停用1 周。处理：积极控制血压，常规服用心血管药物。
2.6 上级医师点评 参加查房的所有住院医师在上述各环节中可以提出问题或提出不同的意见及方案，主持的上级医师予以回顾性总结此次教学查房的效果，提出不足及优化的措施。
2.4 制订麻醉计划 教学查房要结合科室常用的麻醉方法进行，以住院医师为主导，患者为主体，而不是以某种疾病为主题。可以选择实施一种或多种麻醉方法，要根据患者自身情况及手术的情况，选择最适合的麻醉处理方式。
一年级住院医师询问病史，教师SP 根据昨日访视患者所得信息进行回答，得到完善后的病史：患者为高龄女性，20 天前无明显诱因出现左下肢间歇性疼痛，伴左下肢乏力、麻木，休息时稍缓解，活动后加重。外院胸椎MR 示“胸椎管内占位”。门诊以“胸8 水平椎管内肿瘤”收入院，病来精神、饮食、睡眠尚可，二便如常，体重无明显减轻。既往高血压病史20+年，规律口服左旋氨氯地平、厄贝沙坦，血压控制可；既往冠心病、心房颤动病史1年，规律口服美托洛尔、阿托伐他汀、曲美他嗪、氢氯噻嗪、振源胶囊、华法林治疗。无其他特殊病史。辅助检查：ECG：窦性心动过缓HR 53 bpm。胸部CT 提示双肺上叶、右肺中叶小结节，心影增大。胸椎MRI 增强：T8/9 水平脊膜瘤。心脏超声提示：左房增大，主动脉瓣钙化并少中量反流，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。
一种巨大的优越感终于使我反应了过来，我轻轻地笑了一下，恰到好处地表达了我的轻蔑和不屑，头也不回地走出了古意的房间，再也没有了以往的兴致去欣赏古意那张被我激得看不清表情的脸。
2.3 概括病史特点 由主管住院医师简明扼要地概括病史特点，主持教师进行补充和点评。
三年级住院医师提出麻醉管理要点：（1）降低心率，保持心率在较低及正常范围内（50 bpm ～80 bpm）。（2）维持正常血压，血压维持在基础值±20%范围内可有效的维持冠状动脉的灌注：平均动脉压75 mmHg ～95 mmHg 和（或）舒张压65 mmHg ～85 mmHg）。（3）维持正常左室舒张末期容积，液体超负荷导致的左室过度扩张会增加收缩期室壁压力及心肌氧耗。（4）充足的动脉血氧含量：维持正常的血红蛋白氧饱和度、动脉血氧分压、血红蛋白含量（≥80 g/L），将最大程度的提高冠状动脉血氧含量。（5）维持正常体温：围术期应避免低体温的发生。低体温的不良反应如寒颤将增加心肌氧耗，有导致心肌缺血的风险。（6）术后管理：大多数非心脏手术患者的心血管事件发生在术后。缺血性心脏病患者高危手术后，建议加强监测，持续监测心电图及血压，及时发现并处理心肌缺血、心律失常和低血压，防止心肌梗死等严重并发症。（7）疼痛管理：围术期有效的疼痛管理可消除应激及其相关不良的血流动力学波动以及高糖状态。
上级医师点评：此次教学查房基本达到预期效果。不足之处：参加查房的所有住院医师参与度不足，应在各环节中更多地提出不同意见或方案。
3 优势及存在的挑战
在麻醉教学查房术前访视环节中引入教师SP，可以根据麻醉科临床工作的时间特点安排教学，有效地解决由于麻醉医师不能在外科病房进行术前访视教学的问题。教师SP 及主持查房老师可以通过模拟住院医师与患者交流的过程，及时发现住院医师诊疗行为中不规范甚至错误的地方，并予以正确的引导和纠正。这种方法相对于传统讲授的方式更生动、更贴近临床；老师对于住院医师的表现有全面地了解和掌握，可以有针对性地进行指导，可以有效地改变目前住院医师沟通技巧和人文关怀方面的培训相对比较薄弱[10]的现状。
由于专业特点，麻醉科专业住院医师往往基础知识面窄、接触患者时间和机会较少，造成住院医师在查房过程中也常表现出接触患者时紧张，在询问病史时出现抓不住重点，询问时间过长，次序颠倒、遗漏，或是医患沟通过程中缺乏礼貌、未注重仪表仪容等问题。指导老师需要就以上问题给予相应的指导，作为SP 的老师需要饱满的教学热情和一定的表现能力，否则在查房过程中容易转变成指导老师而不是“患者”。教师准备工作不够充分、相关知识不足会导致术前访视内容空洞、思路局限；若住院医师准备不充分，在查房过程中不能主动参与，甚至不能有针对性地提出相关问题，则在教学过程中就不能起到主导的作用，变成以老师讲授为主的传统的讲授方式而达不到教学目的。
采用教师标准化患者准确模拟临床情景，其核心价值在于将“患者”引入教学现场，可以模拟真实与患者沟通的过程[5]，使住院医师能够得到身临其境的培训和锻炼，有效地增强培训的效果。
参考文献
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The application of teachers being standardized patients in the preoperative visit of standardized residency training of anesthesiology
OU Wei,ZOU Xiaohua*,LU Jie,WU Jinli,JIANG Ke,WANG Zhan
(Affiliated Hospital of Guizhou Medical University,Guiyang,Guizhou 550001,China)
Abstract:Objective This article aimed to explore a new method for preoperative visit training in the standardized residency training of anesthesiology,so as to guarantee and improve the training qualities.Methods Teachers with rich clinical experience and teaching experience simulate surgery patients,reproduce the important steps of the preoperative visits for the residents including understanding the patient's medical history,assessing the patient's tolerance to anesthesia surgery,explaining the associated risks and signing informed consents,which allowed the residents fully communicate the anesthesia plans,risks with the patients and develop appropriate anesthesia plans.Teachers who act as standardized patients would have a comprehensive understanding of the performance of residents participating in the rounds,summarize the characteristics of the cases,and provide targeted guidance on existing problems and deficiencies.Results Clinical teachers can act as standardized patients,and they can do the preoperative visits as patients without longterm training.Compared with the traditional teaching mode,resident doctors can get more clinical guidance in the scenario simulation of standardized patients.Conclusion The teaching mode,as the clinical teachers being standardized patients,can be promoted and applied in the preoperative visit teaching of the anesthesiologist's standardized residency training.
Key words: Anesthesiology; Preoperative visit; Standardized residency training; Standardized patient
中图分类号：G642
文献标识码：A
文章编号：2096-4293(2019)04-322-03
收稿日期：2019-03-15；修回日期：2019-07-15
通信作者：邹小华，E-mail：425719659@qq.com
标签：患者论文; 医师论文; 麻醉科论文; 病史论文; 术前论文; 社会科学总论论文; 劳动科学论文; 职业培训论文; 《中国毕业后医学教育》2019年第4期论文; 贵州医科大学附属医院麻醉科论文; 贵州医科大学临床教学部住院医师规范化培训科论文;